2018年8月，《柳葉刀》雜志發(fā)表了阿司匹林用于心血管疾病一級預(yù)防的最新研究結(jié)果：心血管危險評級處于中危級別的中老年人服用阿司匹林并無顯著獲益。


阿司匹林是否可用于心血管疾病一級預(yù)防一直存在爭議。


為評估心血管危險評級處于中危級別的中老年人服用阿司匹林（每天100 mg）預(yù)防首次心臟事件發(fā)生的效性和安全性，該項目團隊在7個國家（德國、意大利、愛爾蘭、波蘭、西班牙、英國和美國）開展了一項多中心隨機、雙盲、安慰劑對照研究。


該研究共納入12546受試者，研究持續(xù)近10年（2007年7月至2016年11月），中位隨訪時間60個月。入選年齡為55歲（男性）或60歲（女性）及以上，且心血管疾病發(fā)生風(fēng)險評估為中級的受試者，同時排除出血風(fēng)險高的受試者和糖尿病患者。研究對象按照1:1隨機分配到阿司匹林腸溶片組（6270人）或安慰劑組（6276人）。主要療效終點是復(fù)合終點，包括首次發(fā)生心血管死亡、心肌梗塞、不穩(wěn)定性心絞痛、中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作。安全終點為出血事件和其他不良事件的發(fā)生率。在研究過程中，29.6%的患者提前終止了研究（阿司匹林組1843[29.4%]，安慰劑組1875[29.9%]）。采用意向性分析原則和符合方案原則進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。


療效評估結(jié)果顯示，阿司匹林組269例（4.29%）患者發(fā)生主要終點事件，而安慰劑組281例（4.48%）患者發(fā)生主要終點事件（HR=0.96；95%CI 0.81-1.13；p=0.6038）。


安全性評估結(jié)果顯示，服用阿司匹林組胃腸道出血事件的發(fā)生率較高（阿司匹林組0.97%，安慰劑組0.46%，HR=2.11；95%CI 1.36-3.28；p=0.0007）。兩組嚴(yán)重不良事件的總發(fā)生率接近（阿司匹林組20.19％，安慰劑組20.89％，不良事件的總發(fā)生率也接近（阿司匹林組82.01％，安慰劑組 81.72％），但安慰劑組中治療相關(guān)的不良事件總發(fā)生率更低（阿司匹林組16.75％，安慰劑組13.54％，p<0.0001）。



該研究結(jié)果表明：心血管危險評級處于中危級別的中老年人服用阿司匹林進行一級預(yù)防并無顯著獲益。阿司匹林在用于心血管疾病一級預(yù)防時，需要仔細權(quán)衡心血管疾病以及可能的腫瘤預(yù)防獲益、出血風(fēng)險、患者偏好、成本和其他因素。用藥之前仍需要臨床醫(yī)生和患者之間進行充分溝通。


研究價值


1

該研究采用多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究設(shè)計，并在實施過程中采用偏倚控制技術(shù)，增加了阿司匹林在重大心血管疾病一級預(yù)防中作用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。


2

研究表明心血管危險評級處于中危級別的中老年人服用阿司匹林進行一級預(yù)防并無顯著獲益。阿司匹林能夠降低首次非致命性心肌梗死的風(fēng)險，但同時增加了出血事件的發(fā)生風(fēng)險。


3

該研究團隊指出，阿司匹林在用于心血管疾病一級預(yù)防時，需要仔細權(quán)衡獲益和風(fēng)險，用藥之前仍需要臨床醫(yī)生和患者之間進行充分溝通。


研究局限性


1

該研究實際入選人群的心血管事件發(fā)生率遠低于預(yù)期。這可能與目前心血管疾病中危人群已開始積極管理血壓、血脂異常和其他危險因素，從而降低了疾病發(fā)生的風(fēng)險有關(guān)；另外，研究排除糖尿病患者也有助于降低整體風(fēng)險。因此，本研究的研究人群可能更能代表心血管疾病低風(fēng)險人群而不是中度風(fēng)險人群。


2

依從性對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。按照意向性分析原則分析的結(jié)果顯示心血管危險評級處于中危級別的中老年人服用阿司匹林并無顯著獲益，但按照符合方案原則分析（約占總研究對象的60％）的結(jié)果卻觀察到的顯著治療差異，表明依從性對干預(yù)效果起到一定作用。



知識點


意向性分析

（intention-to-treat，ITT）原則


臨床試驗過程中，要求所有隨機化入組的受試者均符合入組標(biāo)準(zhǔn)，參與試驗過程而無失訪，嚴(yán)格遵守試驗方案，提供完整的數(shù)據(jù)記錄等，但實踐中是很難做到的。因此，試驗方案的統(tǒng)計分析部分應(yīng)明確說明各種類型的偏離方案、病例退出、及缺失值的處理方法。然后，根據(jù)ITT的基本原則——主要指標(biāo)的分析應(yīng)包括所有隨機化的受試者無論其是否完成試驗，進行統(tǒng)計分析。

一般情況下，用ITT原則確定的全分析集進行有效性評價的結(jié)果常常是保守的，但這種估計更能反映以后實踐中的情況。


參考文獻

[1] Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double- blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Aug 24; doi:10.1016/S0140-6736(18)31924-X.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31924-X/fulltext

[2] 孫振球.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)(第二版).北京:人民衛(wèi)生出版社. 2010.



本期嘉賓


龐海玉

博士，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)，北京協(xié)和醫(yī)院-中心實驗室-統(tǒng)計與生信平臺。

北京協(xié)和醫(yī)院-中心實驗室-統(tǒng)計與生信平臺基于循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、臨床流行病學(xué)、生物信息學(xué)理論與前沿技術(shù)，在院內(nèi)外開展方法學(xué)咨詢服務(wù)與大數(shù)據(jù)分析技術(shù)支持。從疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后多角度開展臨床研究，為疾病預(yù)防、早期干預(yù)、新藥和新治療方法的臨床應(yīng)用提供科學(xué)的證據(jù)支持，促進轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)展與科研成果轉(zhuǎn)化。歡迎有興趣的同道與我們聯(lián)系，聯(lián)系方式：pumchstat@126.com


欄目策劃


吳志宏教授

北京協(xié)和醫(yī)院骨科教授、博導(dǎo)、中心實驗室副主任、實驗動物管理委員會主任、骨骼畸形的遺傳學(xué)研究北京市重點實驗室副主任、北京市生物醫(yī)學(xué)工程高精尖中心學(xué)術(shù)委員會委員、醫(yī)工整合聯(lián)盟副理事長、中華醫(yī)學(xué)會骨科分會基礎(chǔ)學(xué)組委員。


在中國期刊協(xié)會醫(yī)藥衛(wèi)生期刊分會主辦的2018年度“中國最美醫(yī)藥衛(wèi)生期刊”評選活動中，《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》被評為“中國最美醫(yī)藥衛(wèi)生期刊”，感謝各界讀者、作者及編者朋友對雜志的關(guān)注和支持！

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心血管疾病一級預(yù)防，該不該吃阿司匹林？

圖文簡介

2018年8月，《柳葉刀》雜志發(fā)表了阿司匹林用于心血管疾病一級預(yù)防的最新研究結(jié)果：心血管危險評級處于中危級別的中老年人服用阿司匹林并無顯著獲益。