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自從退休以來，王爺爺跟著老年團周游各地，朋友圈里每天都有不同的打卡標簽，老伙計們都夸他身體老好！可是最近3個月王爺爺一直感覺到背痛，疼痛的部位非常固定，起初還以為是玩太累，可休息了也不見好。最近一個月，身上像是沿著背痛的地方系了條帶子，這條帶子以下身體各個部位感覺都變弱了。今天一早起床，覺得走路也不穩了，急忙來看病。不看不知道，脊柱上竟然長了個大瘤子！

是什么腫瘤一來就盯上骨頭？這種腫瘤侵犯骨骼后又有什么影響？我們又應該怎么處理這種疾病？今天我們就來解密最常見的脊柱原發性腫瘤——多發性骨髓瘤。

骨痛是多發性骨髓瘤最常見的首發癥狀。多發性骨髓瘤可以在骨骼上產生溶骨性病灶，約70%患者在病灶部位會產生明顯的疼痛。由于多侵犯脊柱、顱骨、肋骨、長骨近側端，以脊柱最常累及，以下胸椎及腰椎多見，因此很多患者常因腰背疼痛首診。當病灶進展會導致病理性骨折，此時原本不痛的患者通常會出現局部疼痛，原本就存在局部疼痛的患者疼痛會突然加重。約8~10%的患者會因脊柱的病理性骨折或實體腫瘤的生長導致的脊髓或神經的壓迫，出現神經功能損害，甚至截癱和大小便障礙。因而由于骨髓瘤溶骨破壞導致的病理性骨折、脊髓與神經根壓迫癥狀、骨質疏松、高鈣血癥以及骨痛等一系列臨床并發癥就總稱為多發性骨髓瘤骨病。

目前有效的血液科治療及健康指導已經能讓半數以上僅有溶骨性病變的多發性骨髓瘤患者生存超過5年，生存超過10年的也大有人在，但這些治療仍不能有效治愈骨病灶。已經確診多發性骨髓瘤并且按計劃進行治療的患者還是面臨著發生骨相關事件的風險。伴隨著骨折、癱瘓等骨相關事件而來的是疼痛、生活質量下降、手術以及更高的死亡風險，這些患者也就因此需要我們骨科的幫助。

完整的多發性骨髓瘤骨病的診斷通常需要明確的多發性骨髓瘤病史，典型的骨病臨床表現和相應的影像學結果。已經在血液科確診的多發性骨髓瘤患者，診斷過程相對簡單；而對于首診于骨科的骨痛、病理性骨折、骨質破壞、神經壓迫、軟組織腫塊的患者，骨科醫生會通過骨髓檢查或血、尿免疫球蛋白檢測明確多發性骨髓瘤的診斷。接下來，骨科醫生會進行X線攝片、CT、磁共振乃至PET/CT的影像學檢查，以便顯示病灶范圍、腫瘤細胞增殖活性、發現髓外病灶、脊髓與神經根受壓情況，可以觀察到骨髓浸潤情況及浸潤類型，并可以評價治療效果。必要時骨科醫生還會與血液科醫生合作，選擇適合部位先行活檢手術明確診斷。

目前的觀點認為手術干預只是治療多發性骨髓瘤的一種輔助方式，手術的目的不是根治多發性骨髓瘤，而是要提高患者的生活質量，為繼續放療及化療創造條件。目前國內的專家普遍認為對于以下幾種狀況可以進行手術治療：①多發性骨髓瘤合并脊柱不穩或病理性骨折；②多發性骨髓瘤脊柱病變壓迫脊髓與神經根致神經功能進行性損害；③頑固性疼痛部位明確且與多發性骨髓瘤骨病變位置一致；④四肢長骨病理性骨折或潛在病理性骨折：⑤穿刺或切開活檢以提供病理診斷。但如果患者全身狀況差，不能耐受手術，或心、肺、腎功能衰竭不能控制，或凝血功能嚴重障礙不能糾正，或合并嚴重感染不能控制時不宜進行手術治療。同時，患者在接受手術治療前，應由血液科醫生進行嚴格的評估，參照分期和危險分層對預后進行判斷（預期生存時間＞3個月）。最新的循證醫學觀點認為，當出現短時間內迅速進展的截癱或長骨病理性骨折時應盡快手術，其他情況均建議首先接受一個療程以上血液科醫生主導的全身系統治療后再評估手術必要性。

骨科醫生一般根據腫瘤生長的部位選擇適當的手術類型開展針對性的手術，為患者后續的治療創造條件。按照病變部位，手術一般包括脊柱的微創椎體成形術（PVP/PKP）和開放切除腫瘤、減壓、內固定手術；四肢長骨以及骨盆的病灶切除或刮除+骨水泥填充術；股骨頸病理性骨折的人工股骨頭置換術；骶骨的部分骶骨或全骶骨切除術。如果涉及骨連續性破壞時局部還需進行連續性的重建。除了腫瘤性增生的漿細胞全身播散引起的多發性骨髓瘤，漿細胞瘤還有另外兩種類型，包括發生于軟組織的髓外漿細胞瘤和骨的孤立性漿細胞瘤。這兩者屬于漿細胞的局部腫瘤性增生，雖然最終也很可能發展成多發性骨髓瘤，但是如果早期發現、擴大切除也會有較好的療效，甚至有治愈可能。

血液科規范的化療、靶向治療和自體干細胞移植是治療多發性骨髓瘤骨病的基礎和最重要的組成部分。肌酐清除率≥30 ml/min的患者在在接受全身抗骨髓瘤治療的同時，還應加用雙膦酸鹽藥物。此外，患者應終身隨訪。在接受手術治療后，除常規血液學檢查外，應定期對手術部位進行影像學評估，目前建議每6～12個月進行1次影像學檢查。

說一千道一萬，早期發現是關鍵。如果您有類似局部骨痛老不好的癥狀，千萬到醫院看一看。沒有大病最安心，身體有恙咱們骨科會為您站好最后一班崗。

作者：復旦大學醫學科普研究所

復旦大學附屬中山醫院骨科

張泰維，林紅

審校：董健