如果要在全球范圍內評出醫療界全年熱詞，“精準醫療”應該上榜。12月3日-4日，“2016全球精準醫療（中國）峰會”召開，更是以全球視野分析觀察這一醫學前沿。精準醫療“第一炮”就是打向癌癥，引人注目，但帶來希望的同時也令不少人困惑。

要不要都做基因檢測

癌癥導致的死亡人數在所有疾病中是最多的。每年，全球有1410萬人患癌，死亡820萬人。我國每年新發癌癥病例約337萬人，死亡約211萬人，死亡人數約占全球癌癥死亡人數的四分之一。癌癥患者被確診時大多數已處于中晚期，及早發現癌癥成為抗癌的重要前提。近來，好萊塢影星安吉麗娜·朱莉的“預防性切除”，開始讓很多人了解什么是“癌癥基因檢測”。

安吉麗娜·朱莉得知自己攜帶一種會增加乳腺癌和卵巢癌風險的BRCA基因突變，而她的母親、姨母等女性親屬有多位患癌去世。美國國家癌癥研究所表示，體內有BRCA基因突變的女性，罹患乳腺癌的幾率達60%。安吉麗娜·朱莉于是下決心“阻擊癌癥”，她先于2012年進行了預防性雙側乳腺切除術，又于2015年接受了卵巢和輸卵管切除術，引燃了“安吉麗娜效應”。在她首次宣布“預防性切除”的6個月內，美國、加拿大的許多癌癥中心，接受基因檢測的女性明顯上升。

對癌癥的精準醫療，首先是要明確致癌基因。癌癥基因檢測是未來人類預防、治療癌癥的重要手段。目前約有2500種疾病已經有了對應的基因檢測方法，并在美國臨床合法應用，甚至基因檢測已成為美國疾病預防的常規手段之一。美國癌癥基因組圖譜對原發性腫瘤手術中切除的腫瘤組織進行測序,已經建立30個最常見的癌癥類型的資料。基因檢測是指取被檢測者的血液、口腔黏膜細胞，經提取和擴增其基因信息后，通過基因芯片等技術，對被檢測者細胞中DNA分子的基因信息進行檢測，并從中分析出包括疾病風險、用藥安全、營養代謝等方面的信息。這項技術主要針對一些實體瘤，如肺癌、乳腺癌、胃癌、結直腸癌、肝癌、胰腺癌、頭頸部癌、宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌、前列腺癌、黑色素瘤等。

進行基因檢測，應選擇有專業實驗室和服務資質的正規醫療機構、檢驗機構。有遺傳性癌癥的危險、身患疾病、長期暴露在高污染環境下、有不良生活習慣者，可以通過基因檢測了解個人在不同疾病上的發生傾向，以降低風險、延緩疾病的發生。不過，這并不是說所有人都有必要去做基因檢測。目前癌癥基因檢測還處于發展階段，有不少癌癥的突變基因未被找到，檢測的準確率也有待提高。尤其是我國不少基因檢測公司沒有相應的資質，卻過度夸大其功能，使基因檢測看上去像是“算命”。攜帶基因變異并不表明肯定會得癌癥，如果你查出若干癌癥基因，但檢測方說不清楚這些基因和癌癥的確切關系，醫療手段上也沒有更好的治療方案，這樣的檢測只能徒增心理負擔。

可否適用多數癌癥病人

精準醫療是一種將個人基因、環境與生活習慣差異考慮在內的疾病預防與處置的新興方法。

美國俄勒岡州奈特癌癥研究所的普拉薩德在今年9月8日的國際著名學術期刊《自然》發表文章稱，“精準策略沒有給大多數腫瘤病人帶來好處”，“腫瘤的精準治療僅僅是一個有待證明的假說”，其結論根據來自于對美國MD安德森癌癥中心登記的2600名癌癥病人和美國國立癌癥研究所登記的795名癌癥病人進行的兩項研究。前者顯示，只有6.4%的病人能獲得針對特定基因突變的靶向藥物治療效果，后者則只有2%的病人能獲得療效。

加拿大安大略多倫多大學瑪格麗特公主癌癥中心的研究人員坦諾克和赫克曼，也提出了類似問題。二人在2016年9月29日的《新英格蘭醫學雜志》發表文章指出，個性化抗癌藥物的研究依然是一條漫長的道路，是否存在能改善癌癥患者病情的個性化治療方法，值得深思。精準醫療難以獲得較好效果的原因在于，現有的靶向治療藥物多半只能部分阻斷細胞增生途徑，完全阻斷腫瘤惡性增生要靠聯合用藥或者加大劑量，但兩者都會增強副作用。同時，腫瘤異質性（同一病人的腫瘤細胞有多個突變株）會導致抑制了一部分癌細胞，但另一部分癌細胞又長出來了，并且腫瘤異質性也會導致另外一株癌細胞在后來對最初有效的藥物產生耐藥性。

這兩個研究結論，像是給火熱的精準醫療潑了一盆涼水。不過，有研究者認為，這些分析依據的基礎存在病例數量較少的問題，并且這兩篇論文所援引的試驗也有嚴格的條件。如第一篇文章中的一項研究是美國國家癌癥研究院的NCI-MATCH項目，在試驗設計上，每一組試驗招募一種特定基因變異或過度表達的志愿者，不論腫瘤的起源，并提供相應的靶向藥。NCI-MATCH項目自2015年8月開始招募首批795名志愿者，預先設計了10種基因變異和對應的靶向治療方案。經過層層篩選，9%的志愿者的基因突變可以匹配10種試驗組的治療方案之一。后來因某些病人不滿足治療條件，最終只有2.5%進入了最終試驗，并取得了療效。這說明針對特定基因變異或過度表達的病人，精準治療是有效的。

治癌藥能不能指哪打哪

2007年，美國麻省理工學院數學家迪米特里斯·伯特西馬斯教授的父親被診斷患有非轉移性胃癌，已經無法手術，唯一的治療方案是化療。伯特西馬斯發現，全美五大醫院的常規化療方案都不同。數學家的天性，讓其對醫院的臨床試驗數據進行計算，他畫了一張簡單的圖，橫坐標代表藥物毒性，縱坐標代表患者的生存率，伯特西馬斯選取了最優策略，結果其父親在確診胃癌后存活了兩年，比醫生的預期翻了一番。隨后，伯特西馬斯和團隊收集了自1980年以來大量有關胃癌的論文以及495項臨床試驗治療數據，包括癌癥的嚴重程度、病人使用的藥物、治療計劃與療效、藥物的副作用多少、病人的生存期等，數據顯示，對不同的癌癥病人可以預選出不同的化療藥物組合，達到最好治療效果。他們的最佳藥物治療預測，可使確診胃癌后平均只有10個月生存期的病人再延長4-6個月的生存期。隨著基因測序技術的發展，精確指導用藥將更加可行，預測藥物反應分子標志比如藥物耐藥性、藥物代謝、病人反應等，就能大大提高用藥效率。

每種癌癥都有自己的基因印記、腫瘤標記物以及不同的變異類型。現階段，精準醫療只是發展到識別、發現多種疾病的致病基因，針對特定癌癥基因的有效藥物還難以獲得，有的甚至還沒有研發出來。其中一個原因在于，藥物利用和針對的靶標比較少，并且靶標蛋白和信號通路的表達水平也與患者的個體差異有關。對于單基因導致的疾病，查找致病基因和研發相應的藥物相對容易，多基因導致的疾病則增加了藥物和其他治療方式研發的難度。開發研究靶向藥物，可以說是今天癌癥醫學最重要的挑戰，對自閉癥病因的探索就是如此。目前的研究發現，有400多個基因可能與自閉癥的發病有關，但只有極少數能夠被確認為致病基因。至于有效的治療藥物和手段，還需要后續的探索。

美國2016年初成立“白宮抗癌登月計劃特別小組”，爭取在5年內完成在癌癥預防、診斷、治療和護理方面需要10年才能完成的進展，并發布了六大主攻方向，包括癌癥疫苗、高靈敏度癌癥早期檢測、免疫療法及組合療法、癌細胞和腫瘤微環境細胞的單細胞基因組分析、兒童癌癥的新治療方法、加強數據共享等。英國政府創新中心推出“精密醫學彈射器”計劃，旨在加快精密醫學的發展；我國在去年召開了國家首次精準醫學戰略專家會議，國家重點研發計劃“精準醫學研究”2016項目也已開啟。未來，精準治療癌癥的前景將越來越明朗。 （張田勘）

醫學前沿：精準醫療“瞄準”癌癥

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