撰寫：中華醫學會腎臟病學分會專家組

來源：中華醫學會腎臟病學分會

新型冠狀病毒病 2019 （COVID-19）是由 SARS-CoV-2病毒感染引起的以急性呼吸系統病變為主要表現，同時可累及腎臟、心血管、消化、血液、神經等多系統器官的一類急性傳染病。

急性腎損傷（AKI）是其重要的并發癥之一，早期積極處理與防治對患者預后有重要影響，了解COVID-19合并的AKI對于提高 COVID-19搶救成功率具有十分重要的意義。

為此，中華醫學會腎臟病學分會專家組對該病合并AKI的流行病學、臨床特點、診斷和治療進行總結并提出有關建議，發布了《新型冠狀病毒感染合并急性腎損傷診治專家共識》。

下文分享共識要點，供臨床醫師參考，提高對疾病的防治水平。

1 新型冠狀病毒肺炎并發 AKI 流行病學

冠狀病毒感染后引起的AKI并不少見，主要表現為腎小管損傷。

在Chu KH等人分析的536 例 SARS 病例中，AKI患者占 6.7%（36/536），死亡率高達91.7%（33/36）。MERS-CoV 報道，合并 AKI 死亡率為 67%。

Chen N等報道，99例 新型冠狀病毒肺炎（NCP） 患者中，7例患者（7%）出現了不同程度的腎損傷，伴有血肌酐（SCr)和（或）尿素氨（BUN）升高；

另一報道中，138例患者中有 5例發生了 AKI（3.6%），2位接受了腎臟替代治療；

最近Guan 等報道的 1099 例 NCP患者中，AKI發生率0.5%，在173 例重癥患者中 5例出現了 AKI（2.9%）；

Cheng 等最新研究資料顯示，單中心連續住院710例確診COVID-19 患者，AKI 發生率 3.2%。

上述研究數據存在一定差異，可能與樣本量以及患者偏倚有關，但總體AKI發生率似要低于SARS和 MERS。AKI確切發生率仍有待今后更大樣本量資料證實。

2 AKI的發病機制

冠狀病毒感染所致 AKI 機制仍不十分清楚。根據現有研究，可能是由病毒直接介導，也可能由異常免疫反應釋放的細胞因子和其他因素間接引起。

2.1 病毒直接介導

冠狀病毒的器官靶向性損傷主要由受體結合蛋白和細胞表面受體的結合能力決定。

目前已鑒定的兩種主要冠狀病毒的功能受體包括血管緊張素轉換酶2(ACE2)和二肽基肽酶 4(DDP4)。

2.2 免疫激活介導

感染導致的免疫激活，大量促炎因子釋放亦可能為導致 AKI 發生的重要原因之一。

2.3 其他因素

重癥和危重癥 COVID-19 患者常有低血壓、消化道丟失液體導致的脫水、低氧血癥、電解質酸堿平衡紊亂、心功能不全等；去甲腎上腺素、多種抗病毒藥物、抗生素等使用，以及患者高齡、糖尿病、高血壓等基礎性疾病，這些因素均可能誘導 AKI發生。

3 臨床表現

3.1 一般表現

略。

3.2 腎臟表現

患者主要表現蛋白尿、血尿、少尿、BUN、SCr升高以及腎臟影像學改變，部分患者發展為 AKI。實驗室檢查可見 BUN、SCr升高，CT 提示腎臟大小或結構改變。

3.3 細胞因子風暴綜合征（CSS）

表現為持續發熱、肝脾淋巴結腫大、血流動力學不穩定、休克、皮疹、彌漫性血管內凝血和多器官功能衰竭，病情常迅速進展惡化。

3.4 實驗室檢查

多數患者C反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。重型、危重型患者常有炎癥因子升高等。

CSS的主要實驗室異常有：CRP增高、高鐵蛋白血癥、白細胞、血小板減少、骨髓中有噬血細胞、血液中多種細胞因子（如：IL-2, IL-6, IL-10, IL-17，GSCF, IP10, MCP-1, TNF-α等）增高。

4 診斷

COVID-19 并發 AKI 診斷依據主要參考 KDIGO 標準，

（1）48 小時內肌酐升高或超過26.5 μmol/L；

（2）血肌酐升高超過基線1.5倍，確認或推測7天內發生；

（3）尿量<0.5ml/(kg h），且持續6小時以上；

符合以上情況之一即可診斷AKI。

5 治療

5.1 一般支持治療

略。

5.2 抗病毒治療

目前針對COVID-19尚無確認有效的抗病毒治療藥物。

值得注意的是，不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物，出現不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物。

5.3 血液凈化治療

既往連續性腎臟替代治療(CRRT)在SARS、 MERS等及其他膿毒血癥的搶救治療中曾發揮重要作用，提示CRRT在搶救COVID-19重癥感染患者中亦有可能發揮十分重要的作用。

國家衛健委NCP診療方案（試行第6版）建議：對有高炎癥反應的重危患者，有條件時可考慮使用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等體外血液凈化技術 。

本專家共識認為：早期積極啟動以清除細胞因子為目的血液凈化療法(如選用血漿置換、免疫吸附或CRRT等)對部分重癥患者的搶救可能具有十分重要的意義，值得在臨床實踐中進行探索。

5.4 其他療法

恢復期血漿治療在 SARS-CoV 感染的患者早期應用可以降低死亡率。但恢復期血漿的獲取和采集時機都在摸索過程中，有關經驗尚需進一步積累。

最近發現磷酸氯喹對NCP有一定療效，但確切作用機制還不清楚；

單克隆抗體在治療 MERS-CoV感染中已得到驗證，但對COVID-19 治療的單抗尚在研發中；

而關于糖皮質激素的應用治療，臨床仍需謹慎用之。

6 結語

COVID-19合并AKI是需要積極關注的臨床問題，目前對于基礎發病機制及臨床診療研究均剛剛開始，需要積極探索，多學科協作攻關。

共識撰寫專家組

組長：陳江華

顧問：余學清

成員（按拼音排序）：

蔡廣研、陳 崴、丁小強、韓 飛

郝傳明、何婭妮、胡偉新、胡 昭

蔣更如、焦軍東、李貴森、李榮山

李文歌、李雪梅、林洪麗、劉必成

劉章鎖、毛永輝、倪兆慧、孫 林

王儉勤、徐 鋼、姚 麗、查 艷

張 春、趙明輝

執筆人：劉必成

參考文獻（略）

內容摘自＂中華醫學會腎臟病學分會＂微信平臺