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術前宣教及咨詢的目的是讓患者了解麻醉、手術及術后護理計劃，使患者產生相關心理準備、減少焦慮情緒、提高滿意度，有助于早期出院。將術前宣教添加到ERAS方案中，亦能夠有效減少疼痛及惡心的發(fā)生率。一項婦科腫瘤手術的隨機臨床試驗結果顯示，書面宣教的效果優(yōu)于口頭宣教［6］。理想情況下，患者應在術前同時接受書面和口頭宣教，會見包括外科醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)師和護士在內的全部團隊成員。有研究提示婦科癌癥患者從中獲益更大，術前宣教可幫助其減輕壓力長達6個月之久。

2019年指南增加了證據(jù)級別，但現(xiàn)有文獻資料中有關術前宣教的干預措施和研究終點仍存在很大差異。由于大多數(shù)研究顯示術前宣教可使患者獲益，且無產生負面效應的證據(jù)，因此建議常規(guī)進行術前宣教（證據(jù)級別：中；推薦級別：強）。

癌癥預康復定義為從癌癥診斷到治療開始之間的有針對性的干預措施，旨在優(yōu)化患者身體和心理健康以對抗即將開始的治療壓力，包含以下多模式方法：

（1）有氧及抗阻鍛煉改善心肺功能；

（2）有針對性的功能鍛煉以減少/預防損傷；

（3）飲食干預以減輕營養(yǎng)不良；

（4）心理干預［7］。

由于預康復相關研究在干預措施、時機、終點事件和研究人群等多方面存在不同，缺乏直接證據(jù)表明預康復能改善接受ERAS婦科腫瘤患者的治療結局，因此推薦預康復整合入治療計劃的建議為時尚早。目前涉及婦科預康復的研究較少，得到的結果亦相互矛盾。一些有關其他腹部癌癥患者的研究表明，術前多模式預康復訓練可改善患者臨床結局；少量前瞻性試驗表明，三模式預康復訓練（運動、營養(yǎng)、減少焦慮）有助于結直腸患者術后更早地恢復功能性行走能力。

預康復為2019年指南新增條目，來自結直腸外科的研究結果表明，某些患者能夠從臨床預康復訓練中獲益，但目前尚無針對婦科腫瘤患者的直接研究證據(jù)（證據(jù)級別：低；推薦級別：弱）。

傳統(tǒng)意義上，術前腸道準備的目的是為了減少術后感染，避免吻合口漏，但并未得到證據(jù)支持，感染還與脫水和電解質紊亂導致的不良結局有關。在婦科微創(chuàng)手術中進行的隨機對照試驗結果顯示，術前是否進行腸道準備并不影響術野暴露和術中操作。婦科開腹手術中的證據(jù)大多來自結直腸相關文獻，一項隨機對照試驗的薈萃分析表明，口服抗生素與機械性腸道準備相結合可以減少手術部位感染（surgical site infection，SSI）及手術切口感染［8］；而一些回顧性研究結果顯示，單獨口服抗生素即可降低SSI和吻合口漏的發(fā)生率，增加機械性腸道準備并無額外獲益。外科行結腸切除術前傾向于采用口服抗生素與機械性腸道準備相結合的方法；相反，在婦科采用ERAS的開腹手術中不行腸道準備（包括預計腸道切除的病例）已被證明是安全的，吻合口漏的發(fā)生率非常低［9］。

2019年指南新增了術前腸道準備相關參考文獻，推薦在婦科微創(chuàng)手術前不應常規(guī)進行機械性腸道準備，在婦科腫瘤開腹手術前特別是采用ERAS的患者中同樣不鼓勵。對于計劃接受結腸切除術的患者，可考慮單獨使用口服抗生素或與機械腸道準備相結合，應放棄單獨使用機械性腸道準備的方式（證據(jù)級別：中；推薦級別：強）。

術前避免長時間禁食并攝入碳水化合物可減弱術后應激反應、降低術后胰島素抵抗、加快腸道功能恢復且縮短住院時間。幾項隨機對照試驗表明，在需要全麻擇期手術前2 h攝入碳水化合物飲料，術前6 h進易消化食物都是安全的。接受結直腸手術患者的大規(guī)模隊列研究結果顯示，口服碳水化合物作為ERAS方案的一部分，能夠顯著改善患者臨床結局［10］。需要注意的是，服用熱量較低的飲料可能不會提供預期的臨床和代謝益處，而高滲透壓或高脂肪含量的飲料則可能會減慢胃排空速度。

無胃排空延遲的患者應避免術前整晚禁食，胃排空延遲的患者應在術前夜或術前8 h禁食，糖尿病患者目前并無足夠的證據(jù)支持其術前可采取上述措施。2019年指南推薦在麻醉前6 h進清淡食物，麻醉前2 h攝入碳水化合物飲料（證據(jù)級別：高；推薦級別：強）。

靜脈血栓形成（ VTE）是婦科腫瘤患者的主要風險之一，3%新診斷為卵巢癌的患者在開始治療前、12%的患者在新輔助化療期間診斷出合并VTE。圍手術期預防應包括機械（彈力襪、間歇性充氣壓縮泵）和藥物（低分子肝素）雙重預防措施。婦科及其他癌癥手術患者的回顧性研究顯示，術前預防性應用低分子肝素的VTE發(fā)生率降低，VTE相關死亡率亦降低，同時不增加術中出血風險。根據(jù)系統(tǒng)性綜述、評價和薈萃分析結果，符合美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）高危因素者建議術后進行28 d的延長預防治療［11］。

癌癥患者術后非臥床化療雖然超出了傳統(tǒng)術后30 d并發(fā)癥窗口期，但VTE風險真實存在。兩個在實體瘤中進行的隨機對照試驗證實，預防性應用低分子肝素可減少化療期間50%的VTE發(fā)生率。最近發(fā)表的關于實體瘤化療期間預防性應用阿哌沙班的隨機、安慰劑對照AVERT試驗顯示，試驗組VTE減少了60%［12］。目前依舊缺乏婦科癌癥化療期間應用抗凝藥物預防VTE的指南。

2019年指南推薦所有手術時間超過30 min的婦科腫瘤患者接受機械及藥物雙重預防VTE（證據(jù)級別：高；推薦級別：強）［11］，術前開始并持續(xù)至整個住院期間（證據(jù)級別：中），在包括晚期卵巢癌等有ACCP高危因素的患者中延長藥物治療至術后28 d（證據(jù)級別：高；推薦級別：強）。婦科腫瘤術后及非臥床化療期間應用直接口服抗凝藥物預防VTE指南的制定仍需更多證據(jù)（證據(jù)級別：低；推薦級別：弱）。

手術部位感染是指術后30 d內發(fā)生的手術切口或器官間隙感染，在接受開腹婦科腫瘤手術的患者中高達20%～30%。2019年指南新增該條目，推薦以下一系列措施來預防SSI。

預防性應用抗生素應在切皮前1 h，單純子宮切除術可首選第一代頭孢菌素，其劑量應根據(jù)體重調整，在涉及腸道的盆腔腫瘤手術中應增加抗厭氧菌藥物，并根據(jù)手術持續(xù)時間和失血量調整劑量［13］（證據(jù)級別：高；推薦級別：強）。

患者應在術前用氯己定抗菌肥皂淋浴，術前在手術室用氯己定-乙醇備皮（證據(jù)級別：高；推薦級別：強）。

術中低體溫與SSI和心臟事件風險增加有關，可應用的措施包括保溫毯、加溫床墊和加溫靜脈輸液等。一項在開腹手術患者中進行的隨機對照試驗結果顯示，手術前后2 h額外加溫（加溫組）與術中保溫（對照組）相比，加溫組患者SSI降低了一半［14］。因此推薦術中維持正常體溫應納入所有ERAS計劃（證據(jù)級別：高；推薦級別：強）。

目前依舊缺乏高質量證據(jù)來證明皮下或腹腔引流在減少SSI方面的作用，但已證實引流管生物膜定植可在放置后2 h出現(xiàn)，存在將細菌引入手術創(chuàng)面的風險。一些研究結果顯示放置鼻胃管并不能降低傷口裂開或腸漏的風險。因此，腹部手術后避免常規(guī)放置腹腔引流、皮下引流和鼻胃管，其他情況應根據(jù)具體手術過程決定（證據(jù)級別：高；推薦級別：強）。

圍手術期高血糖一直與SSI風險增加密切相關，因此推薦對糖尿病和非糖尿病患者均應監(jiān)測血糖水平，并使之維持在＜200 mg/dL。多項研究結果顯示術后對血糖的嚴格控制可將SSI幾率降低35%～55%［15］（證據(jù)級別：高；推薦級別：強）。

2019年指南推薦使用短效麻醉藥（證據(jù)級別：低；推薦級別：強）。全麻誘導階段異丙酚因起效快，術后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率低，已經成為標準用藥；可用短效吸入劑，如七氟醚或地氟醚進行吸入麻醉維持；持續(xù)靶控輸注丙泊酚的全靜脈麻醉在減少PONV方面具有優(yōu)勢。可使用腦電雙頻譜指數(shù)來監(jiān)測麻醉深度以減少麻醉藥物的劑量，從而促進患者快速蘇醒（證據(jù)級別：高；推薦級別：強）。區(qū)域麻醉技術是ERAS一系列圍手術期干預措施的主要組成部分，因其可減少患者應激反應，減少麻醉和阿片類藥物的使用量，包括硬膜外麻醉、周圍神經阻滯和傷口浸潤麻醉等。多模式非阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用能夠有效減少患者PONV，并能幫助患者更快地恢復。最近的隨機對照試驗表明，通氣應采用保護性策略，潮氣量為6～8 ml/kg，呼氣末正壓為6～8 cm H₂O（1 cm H₂O=0.0098 kPa）［16］（證據(jù)級別：中；推薦級別：強）。

與開腹手術相比，微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小、患者恢復快，因此采用微創(chuàng)手術是ERAS的一項重要原則，大部分患者都可以實現(xiàn)手術當天出院。相關研究已經發(fā)現(xiàn)，子宮內膜癌接受微創(chuàng)手術和開腹手術的患者腫瘤結局相同，但對于早期宮頸癌患者，兩組患者腫瘤結局之間則存在較為明顯的差異［17］。因此當遠期腫瘤結局相似時，建議合適的患者采用微創(chuàng)手術，包括腹腔鏡手術、機器人手術以及陰式手術。（證據(jù)級別：高；推薦級別：強）

圍手術期靜脈輸液過量可導致腸功能恢復延遲、術后腸梗阻、PONV和住院時間延長；相反，未得到及時糾正的低血容量又可能會導致急性腎損傷、SSI、敗血癥和譫妄等術后并發(fā)癥，也會導致出院延遲。目標導向液體治療策略是ERAS最重要的組成部分之一，是一種用連續(xù)血流動力學監(jiān)測來管理術中補液的技術，以達到優(yōu)化末端器官組織灌注的目的。有研究結果顯示，在婦科手術中實施ERAS方案，靜脈輸液量將大幅減少，而急性腎功能衰竭的發(fā)生率并未增加（證據(jù)級別：高；推薦級別：強）。

應避免在多模式術后鎮(zhèn)痛途徑中使用阿片類藥物，強調使用去阿片類藥物，包括非甾體抗炎藥、撲熱息痛、加巴噴丁和地塞米松。建議在術前常規(guī)口服對乙酰氨基酚、塞來昔布和加巴噴??；在開腹手術中，僅有近5%的患者需要自控式鎮(zhèn)痛泵；布比卡因或脂質體布比卡因的局部浸潤鎮(zhèn)痛應作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分，納入所有ERAS方案。減少阿片類藥物的新興工具包括藥物基因組學評估和給出阿片類藥物處方意愿，將改善阿片類藥物的管理，以達到減少術后阿片類藥物依賴的目的（證據(jù)級別：高；推薦級別：強）。

在婦科腫瘤和卵巢癌患者中進行的一些關于早期進食的隨機對照試驗結果顯示，術后腸道功能恢復快，住院時間縮短，傷口愈合、吻合口漏或肺部并發(fā)癥的發(fā)生率并未增加。作為另一個研究領域，圍手術期營養(yǎng)補充或免疫營養(yǎng)主要研究多不飽和脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺、抗氧化劑和核苷酸對炎癥和術后愈合的影響。一些系統(tǒng)性綜述和隨機對照研究結果顯示，術后高蛋白飲食可減少并發(fā)癥［18］，免疫營養(yǎng)和精氨酸補充的作用在未來將得到更為深入的研究。

2019年指南建議在婦科腫瘤術后24 h內恢復常規(guī)飲食（證據(jù)級別：高；推薦級別：強），推薦術后患者采用高蛋白飲食（證據(jù)級別：中）。

早期進食、喝咖啡、嚼口香糖、等容量和去阿片類止痛藥物等干預措施已被證明可有效縮短腸道功能恢復的時間。在對接受復雜開腹婦科癌癥手術患者進行的研究中， ERAS已被證明可將術后腸梗阻的發(fā)生率降低2～5倍。愛維莫潘（Alvimopan）是一種口服選擇性μ阿片類受體拮抗劑，以阻斷阿片類藥物對腸道運動的負面影響。在卵巢癌手術中的隨機對照試驗結果顯示，使用愛維莫潘可以促進腸道功能恢復，減少術后腸梗阻［19］。目前，愛維莫潘已被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于擇期腸切除患者的圍手術期院內使用（證據(jù)級別：高；推薦級別：強）。

患者報告結局具有獨特的定位，可以跨多個領域以患者為中心的方式跟蹤和研究手術恢復，是2019年指南中的新增條目。到目前為止，在ERES項目中關注婦科手術患者報告結局的研究很少。一項對接受開腹婦科手術的女性在ERAS路徑內外進行比較的研究顯示，ERAS隊列患者因疲勞帶來的癥狀負擔明顯降低，總干擾綜合評分（癥狀干擾工作、活動、行走、享受生活、情緒和與他人的關系）也較低。在ERES計劃中一致地收集和記錄患者報告結局可幫助機構監(jiān)測、了解和比較恢復模式。關于ERAS依從性、結果和研究要素（reporting on ERAS compliance, outcomes, and element research, RECOvER）的清單概括出了報告ERAS研究結果的最佳模式［20］ （證據(jù)級別：低；推薦級別：強）。

該部分為2019年指南新增內容，重點關注圍手術期并發(fā)癥和不良結局風險較高的兩種手術。全盆腔廓清術是婦科腫瘤手術中范圍最廣的手術之一，術后并發(fā)癥發(fā)生率高達60%～95%。與圍手術期發(fā)病率高相關的第2種治療方案為腹腔熱灌注化療（HIPEC），目前由于一些前瞻性隨機試驗結果提示接受HIPEC可以獲得生存優(yōu)勢，因此其應用越來越廣泛。在接受盆腔廓清術或HIPEC治療的患者中，關鍵是減少SSI，而實施全面血糖控制措施可使SSI從14.6%下降至5.7%。由于目前數(shù)據(jù)很少，需要在大樣本中進一步研究證實（證據(jù)級別：低；推薦級別：弱）。

在ERAS路徑下管理的患者將在術后恢復的中間階段出院，恢復過程預計將延伸至家庭環(huán)境，因此應向患者和照護者進行詳細的出院前宣教。最近發(fā)表的一項關于結直腸手術ERAS計劃的研究表明，93%的患者對出院信息感到滿意，90%的患者認為他們已經準備好出院了。2019年指南新增此條目，建議確?；颊叩男畔⑿枨笤诔鲈呵暗玫綕M足，為在家中成功自我管理康復奠定基礎，減少出院后非計劃就診［21］ （證據(jù)級別：低；推薦級別：強）。

ERAS的實施需要整個多學科團隊的共同協(xié)調，涉及從術前咨詢到恢復正常功能之間的各個環(huán)節(jié)。評估對特定ERAS元素的依從性是ERAS計劃的基本組成部分。包括1萬多名患者在內的結直腸癌手術的觀察性研究結果顯示，ERAS指南的良好依從性與低并發(fā)癥發(fā)生率及縮短住院時間之間存在顯著相關性。雖然在婦科腫瘤手術中尚無比較評估與不評估ERAS元素依從性的隨機化研究，但加拿大一項研究使用ERAS依從性評估工具對500多例婦科腫瘤患者進行了前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)ERAS依從性從56%增加至77%與調整住院時間減少31.4%之間存在一定相關性（證據(jù)級別：中）。

2019年指南新增此內容，推薦ERAS報告應包括足夠的依從性信息，以確定單個ERAS要素對結果的影響。因為不充分的依從性報告可能會導致不正確的結論［22］。為了提高ERAS報告的質量，美國ERAS協(xié)會發(fā)布了RECOvER清單（證據(jù)級別：高；推薦級別：強）。

2019年指南概述了ERAS協(xié)會對接受婦科腫瘤手術患者圍手術期管理的最新建議，是基于目前可遵循的最高級別證據(jù)。每個醫(yī)療護理團隊均應不斷測量和分析患者的臨床結局，以調整其管理路徑，加快婦科腫瘤手術患者的康復。