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回顧性收集北京協和醫院2015年1月至12月間住院并手術的病理性乳頭溢液（血性溢液、黃色漿液性或混濁黏液樣溢液）患者的臨床、病理以及術后隨訪資料。

納入標準：

（1）非妊娠期、非哺乳期女性；

（2）首發癥狀為自發性乳頭溢液；

（3）乳頭溢液為血性溢液、黃色漿液性或混濁黏液樣溢液；

（4）術前體格檢查，乳腺超聲、鉬靶等影像學檢查，術后石蠟病理等資料齊全。

排除標準：

（1）男性；

（2）首發癥狀為乳房腫物；

（3）乳汁樣或無色透明樣乳頭溢液；

（4）術前評估不完善；

（5）于外院行手術治療。

所有患者術前均進行體格、超聲及鉬靶檢查。體格檢查主要記錄乳頭溢液單側、雙側、單孔或多孔及是否合并可觸及腫塊。超聲檢查均于我院超聲科進行，采用PHILIPS HD11XE超聲機，探頭采用L12-5，頻率為5～12 MHz。患者仰臥位接受檢查，主要記錄乳房內是否存在低回聲病變或導管內低/高回聲。乳腺鉬靶檢查均于我院放射科進行，患者取立位，行常規乳腺頭尾位及內外側斜位檢查。根據美國放射學乳腺影像報告和資料系統（BI-RADS）進行診斷，主要記錄是否存在鈣化及腫塊。

所有患者術中先采用美蘭進行切口定位（圖1A），然后行乳腺病變導管及相關腺葉切除術（圖1B）。術中冰凍或石蠟病理結果回報為惡性病變的患者，進一步行保乳手術或乳房切除術，腋窩行前哨淋巴結切除術或腋窩淋巴結清掃術。

圖1  乳腺病變導管及相關腺葉切除術

A.手術切口；B.切除的病變標本

術后病理均采用HE染色。HE染色石蠟病理切片均由病理科醫師根據2012版世界衛生組織乳腺腫瘤診斷標準進行診斷［3］。

術后根據手術方式及病理結果，部分患者行化療、放療及內分泌治療，所有患者均未行曲妥珠單克隆抗體靶向治療。所有患者均采用電話隨訪方式進行術后隨訪。

采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布的計量資料以中位數（四分位數）表示，組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用頻數（率）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2  結果

共173例符合納入和排除標準的患者入選本研究，均為女性，平均年齡（45.65±13.48）歲,中位病程3（1, 12）個月。其中血性溢液119例（68.8%，119/173），非血性漿液性溢液54例（31.2%，54/173）；僅2例（1.2%，2/173）為多孔溢液,其余均為單孔溢液；168例（97.1%，168/173）為單側乳頭溢液，5例（2.9%，5/173）為雙側乳頭溢液。

173例患者中，23例術前觸診可觸及乳腺腫塊，150例未及乳腺腫塊；超聲檢查發現111例（64.2%，111/173）患者顯示乳房低回聲或導管內低/高回聲（圖2），62例未見異常；鉬靶檢查中，僅35例患者發現乳腺腫塊影或鈣化灶（圖3），138例患者鉬靶無異常。

圖2 乳腺超聲提示乳房內低回聲(A)及導管擴張(B)

圖3 乳腺鉬靶提示合并鈣化及腫塊

A、C. 乳腺頭尾位；B、D. 乳腺內外側斜位

173例患者中，160例先行乳腺病變導管及相關腺葉切除，9例患者行乳腺腫物切除術+病變導管及相關腺葉切除術，4例患者僅行乳腺腫物切除術。根據術中冰凍或石蠟結果，27例患者診斷為乳腺癌，其中4例行包括乳頭乳暈的中心象限局部擴大切除術，3例行中心象限局部擴大切除術+前哨淋巴結活檢術，14例行乳腺單純切除+前哨淋巴結活檢術，1例僅行乳腺單純切除術，5例行乳腺改良根治術。

術后石蠟病理回報：乳腺癌27例，其中浸潤性癌6例，導管內癌19例，其他類型癌（黏液癌及神經內分泌癌）2例，行前哨淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃術的患者，術后病理均未見淋巴結轉移；不典型增生15例；良性病變以導管內乳頭狀瘤為主，共92例；其他良性病變包括乳腺腺病21例、纖維腺瘤4例、導管擴張14例（圖4）。

圖4 乳頭溢液患者術后病理切片（HE，×100倍）

A．乳腺導管擴張及導管內乳頭狀瘤；B.乳腺導管內乳頭狀癌；C.乳腺浸潤性導管癌；D.特殊類型乳腺癌（黏液癌）

術后共23例患者接受內分泌治療，12例應用三苯氧胺類藥物，11例應用芳香化酶抑制劑類藥物。4例患者術后行放療，1例因乳頭血性溢液伴多發腫塊且年齡小于30歲，術后予含蒽環類及紫衫藥物方案化療，均未行靶向治療。

兩組患者在年齡、病程、術前體格和鉬靶檢查結果、術后病理分型等方面差異無統計學意義（P均＞0.05）；在術前超聲檢查（是否發現病變）及術后病理診斷（是否為乳腺癌）方面差異存在統計學意義（P=0.012和P=0.045）（表1）。

表1 血性溢液和非血性溢液患者臨床/病理特點比較

在血性溢液患者中，除乳腺癌組患者年齡顯著高于良性病變組（P=0.014）外，兩組其他臨床特征差異均無統計學意義（P均＞0.05）（表2）。

表2 血性溢液患者中良惡性病變組臨床資料比較

患者術后中位隨訪17（14,20）個月。病理診斷為乳腺癌者均無復發轉移或死亡。病理診斷為良性病變者中，5例術后出現新發乳腺腫物，表現為超聲可見乳腺內低回聲結節，均予繼續隨訪觀察；1例術后出現該側乳房的炎性病變，予手術切除；1例術后5個月出現對側乳頭非血性溢液，予手術治療。

Zervoudis等［5］報道，由乳腺病變導致的病理性乳頭溢液多為單孔單側。本研究中，病理性乳頭溢液中171例為單孔溢液，僅2例為多孔溢液；168例為單側乳頭溢液，5例為雙側乳頭溢液，與文獻報道一致。但在血性/非血性溢液組，血性溢液的良/惡性病變組中，病變是否單孔、單側并無明顯差異，可能與多發多孔乳頭溢液多考慮為良性病變，未收治手術，導致多孔及雙側乳頭溢液患者樣本量較少有關。

多數學者認為血性溢液是乳腺癌相關的高危因素之一。Chen等［4］通過Meta分析得出結論，血性溢液患者患乳腺癌的風險較其他性狀溢液患者高。王富文等［6］的研究認為，血性溢液組癌前病變/惡性率明顯高于非血性溢液組。但也有部分學者認為兩者之間并無絕對對應關系。Morrogh等［7］報道,血性溢液并不預示著惡性病變或高危風險,而非血性溢液亦不能排除惡性腫瘤的可能。

本研究中，血性溢液中乳腺癌的發病率與非血性溢液中乳腺癌的發病率存在顯著差異，血性溢液提示乳腺癌的高風險。但在非血性溢液組，乳腺癌的發病率為7.4%，不典型增生為7.4%。故在出現非血性病理性溢液時，亦不可放松警惕。從病理類型看，非血性溢液組乳腺癌均為導管內癌，而血性溢液組則有近1/3為浸潤性癌。本研究認為血性溢液更值得臨床上予以重視。

臨床檢查方面，Lippa等［8］報道，“可疑”的病理性溢液如血性溢液比“良性”病理性溢液有更多的臨床檢查及影像學發現。本研究中，血性溢液組合并更多超聲檢查陽性所見，與非血性溢液組存在顯著差異，與文獻報道一致。而臨床體格檢查是否合并腫塊和鉬靶檢查則并未表現出差異，可能與亞洲女性乳房較致密，鉬靶發現病灶困難等有關。在血性溢液的良惡性病變中，3種檢查均無明顯差異。故是否合并腫塊及超聲、鉬靶檢查在血性溢液是否為惡性病變的鑒別診斷中，無法提供有效的臨床證據，與文獻報道［9-10］基本一致。 

由于超聲和鉬靶診斷乳頭溢液敏感度低，傳統的導管碘油造影及溢液涂片誤診率高。

Teboul［11］在20世紀90年代首先應用乳管鏡檢查，試圖解決乳頭溢液病因診斷及病變定位這兩個難題。但由于導管內病變以多發病變最為常見，乳管鏡檢查通常只檢查1～2個導管，故無法了解乳腺的整體情況；其次，乳腺癌大多起源于終末導管，乳管鏡檢查到達較困難；再次，乳管鏡檢查僅從形態學進行診斷，準確率低，如取活檢組織進行病理檢查，往往病理標本量少，無法進行有效評估［12］。

徐海濱等［13］在血性乳頭溢液的患者中進行乳管鏡檢查，對惡性病變的檢出率僅為53.3%。

華盛頓大學醫學院對2006至2010年的121例乳頭溢液患者進行乳管鏡檢查，檢查結果陰性的患者中，仍有44%的患者檢出乳腺導管內癌或浸潤性癌［14］。因此對乳管鏡檢查的陰性結果不應放松警惕。

此外，乳管鏡檢查常會造成乳腺導管壁的損傷，乳頭溢液停止,這樣反而會掩蓋病情［15］。乳管鏡檢查亦無法為乳頭溢液的診斷提供有效證據。

血性溢液良惡性病變兩組中，年齡存在顯著差異，年齡較大者出現血性溢液較年輕患者更提示惡性病變可能［（54.04±18.57）歲比(43.64±12.56)歲，P=0.014］，這與乳腺癌發病高峰值基本一致［16］。

本研究中，術后病理惡性者多為導管內癌，僅有0.03%為浸潤性癌,均未見腋窩淋巴結轉移。術后隨訪未見惡性病變復發及轉移，良性病變患者中僅有1例出現炎癥病變并行手術治療，余術后隨訪出現乳腺結節均考慮良性病變可能性大，繼續予以觀察。

北京協和醫院乳腺外科住院醫師。

主要擅長乳腺腫物穿刺手術、乳腺外科手術，基因檢測、放化療及內分泌治療等乳腺癌個體化治療方案的制定。

任乳腺病防治學會青年專業委員會委員，參與國家十一五、十二五乳腺癌篩查課題。發表多篇學術論文。

教授，北京協和醫院乳腺外科主任，主任醫師，博士研究生導師

中國研究型醫院乳腺專業委員會主任委員

北京乳腺病防治學會學術工作委員會主任及外科專業委員會主任委員

中國老年腫瘤學會乳腺癌分委會主任委員

北京醫師協會乳腺疾病專家委員會候任主任委員

中國微循環學會常務理事

中國抗癌協會乳腺癌專業委員會常務委員

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