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作者：李雷，向陽
單位：北京協和醫院婦科腫瘤中心
通信作者：向陽
文章來源：協和醫學雜志，2019,10(6):557-561.
術后快速康復，或加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）近年來日益受到外科醫生和護理人員的關注。 ERAS的理念強調，通過術前咨詢、避免術前灌腸、術中使用局部麻醉、術后早期進食、避免過多靜脈補液、減少不必要引流管放置等措施可減輕手術應激，加速術后恢復，降低手術并發癥和醫療費用［1-2］。 ERAS在婦科手術中對住院天數、術后疼痛等臨床結局的改善作用已經得到多中心研究的證實［3］，包括產科［4］、盆底手術［5］、婦科腫瘤手術［6］、微創手術［7］。ERAS不僅具有明顯的衛生經濟學效益［8］，患者也有較好的滿意度［9］。 在ERAS的理念下，產生了大量日間手術，不僅用于婦科良性疾病，還用于婦科腫瘤和盆底手術［10］。本文著重討論婦科腫瘤手術創傷對ERAS的影響及可能的改進措施。 1 婦科腫瘤加速康復外科指南和爭論 目前已有多個婦科腫瘤ERAS指南和清單［2, 11-15］，包括腫瘤手術方案［16-19］，均根據不同證據級別提供相應推薦。2019年指南還新加入了患者報告結果、盆腔廓清術、盆腔熱灌注、出院路徑以及評估和報告等諸多新條目［11］，系統性地執行和評估ERAS已成為婦科腫瘤治療的共識［20］。婦科腫瘤ERAS項目甚至還延伸至術前患者的鍛煉和康健指導［21］以及衛生經濟學領域［22］。中國醫師協會婦產科醫師分會于2019年亦成立了專門的ERAS學組，可見對該問題的重視。 盡管如此，ERAS在婦產科手術中的應用仍有很多未知之處［23］，在復雜手術治療如婦科腫瘤手術中仍存在不同看法［24-28］，特別是對卵巢癌的治療［29-30］。研究發現，在卵巢癌治療中，ERAS對于初始手術和中間型手術的恢復并無明顯區別［25］。但系統性回顧并未得到更多有關卵巢癌手術實施ERAS的效應信息［30］。值得關注的是，在討論ERAS的眾多研究中，手術創傷對于術后康復的影響一直未得到應有的重視，這可能是目前ERAS研究中最大的悖論和矛盾，然而這方面的研究較少。在臨床實踐中，筆者認為減少手術創傷始終是快速康復的決定因素，如不能避免和減少預期或計劃外手術創傷，ERAS的大部分舉措則不僅無益，還可能產生負面效應。 2 婦科腫瘤手術執行加速康復外科的要點 2.1 尊重學習曲線，減少研究偏倚 手術學的學習曲線是每個外科醫生必須經歷的過程。盡管個人天賦或能力具有差異，學習曲線或長或短，但為了達到可接受的熟練程度和安全閾值，手術醫生無不需要經歷一系列嚴格的培訓。已有研究發現，不同婦科腫瘤團隊施行ERAS的實踐和效果具有很大的異質性［24］。因此，在施行ERAS之前，應把醫生的學習曲線作為重要的變量予以考慮和平衡；在評估ERAS效果之時，應將醫生的學習曲線作為重要的因素予以分層和校正［31］。而ERAS本身也有其學習曲線的問題［32］，多學科合作下的ERAS對于重大腫瘤手術才能發揮有益價值［16］，醫生的擁護亦是ERAS實踐成功的關鍵［33］。 良性手術以及開腹手術是目前婦產科領域ERAS研究的主要對象。在婦科惡性腫瘤手術，尤其是微創婦科腫瘤手術中對ERAS的效果仍然存在爭議，究其原因還是手術的復雜性和高風險影響了ERAS的實施與效果評定［34］。微創手術有巨大的異質性，從簡單的探查術、診斷術、活檢術，到復雜的根治術、分期術、廓清術，手術創傷存在巨大的層級差異，復雜程度和并發癥風險亦有天壤之別，這種異質性對ERAS的實施和評估必然產生重大影響［35］。因此，對于復雜手術實施ERAS的情境下，適宜在相同手術類型中進行風險比較，并充分考慮醫生的學習曲線，從而減少臨床研究偏倚，充分闡釋ERAS的效果。如果忽略這些問題，則有可能得出過于激進或過于保守的結論，無法指導復雜多變的臨床問題。 2.2 全面規劃手術，規避手術風險 手術永遠存在風險，實施手術永遠是在利大于弊的前提下進行的決策判斷。為了保證ERAS的實施，規避手術風險，消除醫患矛盾，應對手術進行全面規劃設計，充分考慮到所有的意外和最大的風險，這一點對任何級別的醫師來說都是必備素質。盡管實施ERAS的患者滿意度較高，亦需根據患者具體情況區別對待。研究發現，日間手術患者中獨居或年齡較大者對術后當天出院的感受會差很多［10］。對于不同年齡和功能評分的婦科腫瘤患者，實施ERAS的安全性亦需進一步證實［36］。美國婦產科醫師協會指南認為，實施ERAS前應仔細審查手術和護理框架及流程，并將ERAS植入衛生系統以獲得持續效果［2］。 支持ERAS的證據很多，嚴密實施ERAS的好處亦很多，但ERAS的地位永遠是輔助手術、以手術為中心的。不能因為ERAS而去破壞和干擾已經成熟實施、卓有成效的臨床路徑和方案，而應采用ERAS的理念修訂、改善和彌補現有的臨床路徑及方案，并在修訂、改善和彌補的過程中，尊重傳統手術學經驗，因為經驗也是一種證據［37］。現有的循證醫學材料和證據則應在全面規劃的前提下審慎地改造、植入和運用，以避免新證據在老傳統中“水土不服”，避免新事物在老環境下“夭折短命”。這種系統性工作并非一朝一夕、一人一事就能夠實現的。經歷6年的多中心研究已經證實，如果能夠在術中和圍手術期嚴格遵循婦科手術的ERAS指南，可改善患者的臨床結局［3］。而一項德國婦科醫生的調查發現，僅有1/3的被調查者會遵循ERAS相關指南［38］。很難想象，在一個管理混亂、缺乏規范準入制度的手術中心能夠很好地推廣和延續ERAS；即便能夠強行推廣，也不過是手術風險增加的導火索。 2.3 總結失利經驗，開展前瞻研究 ERAS可以降低手術并發癥，但不能完全消除手術并發癥。除了手術學本身的機會性風險之外，手術創傷與ERAS的相關性問題目前尚未得到充分研究。這是一個非常有趣且存在巨大挑戰的課題。從這樣的相關性研究中，不僅可深入了解ERAS促進術后康復的機制，還可闡釋手術學創傷對ERAS的效應與后果，諸如鎮痛與住院時間的關系等［6, 27］。手術的失利包括未達到預期目的、嚴重的并發癥、超出一般水平的恢復時間和花費。分析這些失利的可能因素，無論是從個體層面，還是從研究層面，都將有助于手術學和ERAS的完善與革新，有益于患者的身心健康和快速康復。 ERAS成功和失利的教訓都會為臨床實踐提供寶貴的經驗，尤其是失利的經驗，對于復雜性、高風險手術而言具有更加寶貴的警示和幫助作用，為高質量的前瞻性研究提供切入點。這些內容包括：患者心理因素與生活質量的變化及其對手術預后和生存結局的影響［39］；圍手術期飲食與禁食應激對腸道微環境的影響［40］；麻醉方式對機體免疫環境以及預后的影響［41］；不同方式引流及放置時長對于術后康復的影響，等等。這些研究涉及臨床、護理、病/生理和分子機制等多個方面，無論陰性結果還是陽性結果，均可為ERAS的廣泛開展和個體化操作提供更多細節和更可靠的證據。 3 結語 手術創傷永遠是決定手術結局的關鍵因素，而減少手術創傷始終是ERAS的決定性因素，這一點在目前的ERAS研究中尚未得到充分重視，在諸如婦科腫瘤等復雜手術中尤甚。作為外科醫生，我們應該尊重手術學的學習曲線，在復雜手術應用ERAS的評估中減少術者因素的偏倚。而每一個重視自己手術技巧、珍愛患者預后的術者都會因地制宜、揚長避短地全面規劃手術及圍手術期護理，從而規避手術風險，保證ERAS實施的有效性和可持續性。無論是手術還是ERAS的失利，都需要總結經驗、及時完善和修訂，并在前瞻性研究中探討成功和失利的潛在因素，從而保證診療技術的全面進步，并為患者健康提供可靠保障。 參考文獻 ［1］Kehlet H. 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