作者：Zhaosheng Jin，Tong J. Gan

單位：美國紐約州石溪市紐約州立大學(xué)石溪分校健康科學(xué)中心麻醉科，美國紐約 

通信作者：Tong J. Gan

翻譯：趙夢(mèng)蕓，裴麗堅(jiān)

審校：黃宇光

文章來源：協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2019，10(6):553-556.


加速康復(fù)臨床路徑（enhanced recovery pathways, ERPs）指一系列的干預(yù)措施，一旦應(yīng)用，可改善患者手術(shù)后的臨床預(yù)后。盡管加速康復(fù)的概念在20世紀(jì)90年代就已提出［1-2］，但直到很久后，這種做法才獲得廣泛認(rèn)可。鑒于加速康復(fù)項(xiàng)目獲得的成功及其積極結(jié)果，以及來自加速康復(fù)學(xué)會(huì)的倡導(dǎo)［3-4］，ERPs現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)中。本文主要討論ERPs的基本原則、現(xiàn)狀以及未來的發(fā)展方向。



1 加速康復(fù)臨床路徑的基本原則


1.1 促進(jìn)功能恢復(fù)至正常

加速康復(fù)的初心遵循一個(gè)基本認(rèn)知——盡管手術(shù)成功具有顯著的治療獲益，但也經(jīng)常伴隨嚴(yán)重的生理紊亂（呼吸循環(huán)、腎、胃腸道和免疫等）［5］和功能紊亂（經(jīng)口進(jìn)食、睡眠、活動(dòng)和認(rèn)知等）［6-7］。ERPs致力于最大限度地減輕上述問題并優(yōu)化康復(fù)過程。 


1.2 全方位的圍手術(shù)期干預(yù)措施

加速康復(fù)中最重要的醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變是將關(guān)注點(diǎn)從手術(shù)本身轉(zhuǎn)移至更廣泛的圍手術(shù)期。這包括醫(yī)療優(yōu)化、患者教育、最大限度地減少術(shù)前禁食和腸道準(zhǔn)備，同時(shí)積極鼓勵(lì)恢復(fù)功能至正常（如經(jīng)口進(jìn)食和術(shù)后活動(dòng)），并監(jiān)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥［8-9］。


1.3 多學(xué)科參與和教育

實(shí)施ERPs最重要的是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與。這不足為奇，手術(shù)前優(yōu)化患者健康和功能狀態(tài)需要專業(yè)知識(shí)和技能；術(shù)中最大限度地減少手術(shù)應(yīng)激；并最大限度地促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［10］。在更廣泛的前提下，ERPs的實(shí)施還依賴于大量的非臨床工作者，其中包括文職人員、管理人員和其他支持團(tuán)隊(duì)。


1.4 基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的干預(yù)措施

為了確保ERPs的實(shí)施能夠改善預(yù)后并具有成本效益，僅選擇可能有益的干預(yù)措施至關(guān)重要。ERPs的實(shí)施通常以患者預(yù)后為出發(fā)點(diǎn)，以臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)、臨床觀察和專家共識(shí)作為指導(dǎo)［11］。除了基于“外部”證據(jù)外，幾乎所有成功的ERPs都包括監(jiān)測(cè)干預(yù)的依從性及其與預(yù)后相關(guān)性的分析系統(tǒng)［12］。使用“內(nèi)部”數(shù)據(jù)，使加速康復(fù)計(jì)劃能夠?qū)⑵滟Y源分配重點(diǎn)放于最有效的干預(yù)措施和依從性差的措施中［13］。



2 加速康復(fù)臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀


2.1 適用范圍

ERPs最初僅應(yīng)用于結(jié)直腸和心臟手術(shù)，由于觀察到在其他外科應(yīng)用后患者預(yù)后亦有改善，ERPs目前已應(yīng)用于包括骨科、泌尿外科和婦產(chǎn)科等多個(gè)學(xué)科中［14-18］。


2.2 局限性

ERPs的前提是術(shù)后康復(fù)，這是一個(gè)可以通過積極干預(yù)進(jìn)行優(yōu)化的過程，但并不一定適用于所有手術(shù)患者。如年齡較大或虛弱的患者機(jī)體生理儲(chǔ)備較少，康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且可能無法遵從如早活動(dòng)等體力要求較高的干預(yù)措施［19］；受限于術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，通常無法對(duì)急診手術(shù)患者進(jìn)行優(yōu)化，有學(xué)者擔(dān)心在這種情況下，某些加速康復(fù)干預(yù)措施可能無效，并可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果，例如術(shù)后并發(fā)癥和再入院率增加［20-21］。另一方面，這也進(jìn)一步促成了這一特殊群體ERPs的發(fā)展。


2.3 特殊群體加速康復(fù)臨床路徑


2.3.1高齡/虛弱患者

患者年齡是許多手術(shù)中的重要預(yù)后因素（年齡越大，預(yù)后越差），這與高齡患者術(shù)前伴發(fā)合并癥幾率增加、機(jī)體生理儲(chǔ)備降低以及功能下降相關(guān)（圖1），與圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率增加均密切相關(guān)。


圖 1隨年齡增長(zhǎng)伴發(fā)合并癥患者比例［23］


此外，虛弱用于描述與衰老過程和機(jī)體儲(chǔ)備能力喪失相關(guān)的健康狀況，并通常采用功能量表進(jìn)行評(píng)分［22-23］。


高齡和虛弱均可導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)顯著減緩。研究顯示，加速康復(fù)計(jì)劃中納入的老年患者，其住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)［20,24-25］，并發(fā)癥發(fā)生率較高［20］且依從性更差。


當(dāng)然，可以認(rèn)為這些觀察性研究未考慮到高齡或虛弱患者較長(zhǎng)的術(shù)后自行恢復(fù)過程，且與基線相比，ERPs仍可能改善預(yù)后。實(shí)際上，最新研究報(bào)道，高齡與ERPs干預(yù)的依從性顯著降低無關(guān)［24,26］。


此外，與傳統(tǒng)的術(shù)后管理相比，外科（骨科、結(jié)直腸和神經(jīng)外科）老年患者的加速康復(fù)干預(yù)與住院時(shí)間顯著縮短、并發(fā)癥/再入院率不顯著增加相關(guān)［27-30］。


同樣，Hampton等［31］報(bào)道，極度虛弱指數(shù)與患者對(duì)ERPs的依從性較低無關(guān)，同時(shí)加速康復(fù)干預(yù)與虛弱患者的住院時(shí)間顯著縮短、并發(fā)癥發(fā)生率降低相關(guān)。這表明無論患者的年齡和身體狀況如何，ERPs均有益。



2.3.2急診手術(shù)患者

盡管通常術(shù)前優(yōu)化時(shí)間有限，急診手術(shù)患者仍可能在ERPs的術(shù)中和術(shù)后實(shí)施中獲益。


最新研究指出，進(jìn)行簡(jiǎn)明的術(shù)前患者教育，同時(shí)采取ERPs術(shù)中和術(shù)后干預(yù)措施，如目標(biāo)導(dǎo)向液體治療、多模式疼痛、術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防、早期活動(dòng)和進(jìn)食等［32-33］。這些干預(yù)措施可顯著縮短住院時(shí)間［33-34］，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［33,35］。



3 展望


ERPs可以被認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)化、多學(xué)科合作和基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以改善手術(shù)治療和患者預(yù)后的方法。


盡管ERPs傳統(tǒng)上側(cè)重用于能夠耐受術(shù)后康復(fù)過程的擇期手術(shù)患者，但越來越多的證據(jù)表明，該路徑可以針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高的高齡/虛弱患者以及接受急診手術(shù)的患者進(jìn)行改良。


當(dāng)然，這仍然需要更多的研究以確定在這些患者中實(shí)施ERPs的具體需求和挑戰(zhàn)。



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第一作者


Zhaosheng Jin

美國紐約州石溪市紐約州立大學(xué)石溪分校健康科學(xué)中心麻醉科研究員。


通信作者


Tong J.Gan

美國紐約州石溪大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉科教授兼主任

美國麻省大學(xué)工商管理碩士

美國杜克大學(xué)臨床研究科碩士

英國倫敦大學(xué)內(nèi)外科醫(yī)學(xué)士

英國倫敦大學(xué)麻醉科醫(yī)學(xué)博士

英國皇家麻醉科學(xué)院院士

愛爾蘭皇家麻醉科學(xué)院院士

英國針灸學(xué)院院士



翻   譯


趙夢(mèng)蕓

北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科住院醫(yī)師，在讀臨床博士后。

2011-2019年就讀于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)八年制專業(yè)。



翻   譯


裴麗堅(jiān)

副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科副主任。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)臨床麻醉質(zhì)量管理學(xué)組（麻醉安全及改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸學(xué)組）工作秘書，國際麻醉與患者預(yù)后研究聯(lián)盟委員。

臨床特長(zhǎng)：①腫瘤患者的麻醉與術(shù)后快速康復(fù)；②腫瘤患者急慢性疼痛的規(guī)范化治療。



審   校


黃宇光

北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系主任。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)主任委員兼ERAS學(xué)組組長(zhǎng)，國家麻醉專業(yè)質(zhì)控中心主任，中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟副主席，世界麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)盟（WFSA）常務(wù)理事，2018年獲愛爾蘭國立麻醉醫(yī)師學(xué)院榮譽(yù)院士，第十三屆全國政協(xié)委員及教科文衛(wèi)委員會(huì)委員。

在Lancet，British Journal of Anaesthesia，Anesthesia & Analgesia等國際權(quán)威雜志發(fā)表SCI論文50余篇。


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加速康復(fù)臨床路徑優(yōu)化：未來的發(fā)展方向

圖文簡(jiǎn)介

加速康復(fù)臨床路徑（enhanced recovery pathways, ERPs）指一系列的干預(yù)措施，一旦應(yīng)用，可改善患者手術(shù)后的臨床預(yù)后。