亚洲 激情 小说 另类 欧美,无码在线播放一区,99 久久 国产 欧美,污视频网站在线观看二区

循證醫學倡導醫務人員了解、掌握以及應用最佳醫學證據為患者服務［1］。但循證醫學對于醫務人員的要求并不止于此。除了掌握和應用最佳證據這一核心思想之外，醫務人員還必須能夠權衡不同診療策略的獲益與風險，并考慮患者的個體價值與偏好，簡稱患者偏好［1-2］。

醫患共同決策是在個體的醫療實踐中考慮患者偏好的一種決策模式。醫患共同決策基于醫患雙方均為“專家”的理念，醫生作為醫學專家提供醫學專業意見，而患者作為了解自身個體需要、偏好的專家，雙方在充分討論后共同作出醫學決策［2-5］。這種模式近年來受到更多研究者的重視。

醫患共同決策的內涵是醫生與患者共同參與決策，作出他們認為最適合患者健康需求的決定，而共同決策應基于醫生的醫學專業知識、對可選的醫學手段及其利弊的充分討論以及患者偏好的充分考慮。 

在醫學決策中考慮患者偏好既是基于醫學倫理的要求，也是提升醫療服務質量的必由之路。

一方面，了解患者偏好的倡議是尊重醫學倫理基本原則的重要體現［6］，醫務人員要尊重患者及患者作出的理性決定，尊重患者的人格尊嚴和自主權；另一方面，感受到理解和尊重的患者對他們接受的醫療服務有更好的體驗和更高的滿意度；此外，患者偏好亦是影響患者治療依從性，并進一步影響醫學干預效果的重要因素［7］。

例如，Cvengros等［8］的研究結果表明，在2型糖尿病患者中，在疾病管理中如果考慮患者偏好，患者將體現出更好的治療依從性，最終帶來更好的患者血糖控制結局。一項在國內開展的隨機對照試驗結果亦表明，醫患共同決策可以提高社區精神障礙患者服藥依從性，從而提高臨床療效［9］。

目前存在的醫學決策模式主要包括家長式決策模式、完美經紀人模式、知情模式、醫患共同決策模式［2,4］。 

是指醫務人員在醫療過程中擁有最大權威的一種模式。在此模式下，醫學信息的交流是單向的（由醫務人員指向患者）、對于患者偏好的考慮是由醫務人員作出推斷的，醫學干預對于患者是否利大于弊也是由醫務人員來權衡，故最終決策者是醫務人員。

是指醫務人員作為患者的“完美經紀人”，盡管醫務人員仍然掌握著醫學相關信息的流向，并且是最終決策者，但與家長式相比，完美經紀人模式下醫務人員需要從患者處獲得有關患者偏好的信息，而非根據自己的經驗作出推斷。

是醫務人員角色最為消極的一種模式。在這種模式下，醫務人員的角色僅限于提供醫學相關信息，患者偏好、對于干預利弊的權衡和最終決策都取決于患者自身。

與上述決策模式相比，醫患共同決策模式優勢在于對于患者自主權的充分尊重、完美體現醫生的專業精神以及保證醫患雙方充分的信息交流和理解。在這種模式下，關于患者偏好和醫學相關信息的交流都是雙向的，而關于診斷治療選項的利弊權衡和最終決策都是雙方共同作出的。

需要強調的是，醫療決策過程是復雜的，醫療決策可能在不同的階段體現不同的模式，或者兼有不同模式的特點。

例如，慢性疾病管理往往是長期過程，初診可能是家長式或完美經紀人式，而在長期交流中雙方在建立充分信任后，醫患共同決策就可能是更適合的模式。

同時，醫患共同決策通常適用于一項（或多項）兼有獲益和受損的診斷治療手段，而不同患者對于獲益和受損的態度影響了這項措施是否被個體認同為值得，因此需要患者作出個體選擇。

如果一項干預被證明是明顯的利大于弊或者弊大于利，醫患共同決策即為不必要［10］。此時醫務人員應積極向所有或者至少大多數適用人群推廣明顯有利的措施。

例如使用疫苗預防脊髓灰質炎，這是一項被證明在個體和公共衛生水平上都明顯利大于弊的措施，醫務人員在和對疫苗持懷疑態度的家長溝通的過程中，最終目的不是醫患共同決策而是促進實施對個體有利的措施。 

Elwyn等［11］最新提出了關于醫患共同決策的three-talk理論模型，將醫患共同決策過程分為3次討論。第一次討論是團隊談話（team talk），旨在明確醫患雙方的角色和期望，邀請患者參與醫學決策；第二次討論是關于診斷治療選項的談話（option talk），旨在比較不同選項各自的利弊；第三次討論是關于決策的談話（decision talk），旨在明晰患者的偏好，并作出決策。 

知情醫學決策基金會將醫學實踐中的醫患共同決策分為6個步驟［12］，且在一些步驟中提供了可以借鑒使用的語言表達。

這是醫患共同決策的起始步驟，目的在于向患者明確目標和期望，尤其是醫患雙方應建立“患者的觀點是重要的”期望。醫生可以使用以下表達邀請患者：“關于您的治療（或者檢查），我們需要和您一起做個決定；了解什么對于您來說是重要的，可以幫助我們更好地一起做決定。”

醫生需要向患者明確：針對患者存在的健康問題，可以選擇的醫學干預有哪些。

醫生需向患者提供客觀的、中立的、有關這些選項的信息，包括患者有哪些獲益，可能給患者帶來哪些風險，這些獲益和風險有多大程度可能會發生。能夠成功實施醫患共同決策的關鍵環節是患者作為非醫學專業人士能夠正確理解醫生提供的信息，故醫生應確認患者理解信息，這也是關于醫學信息的交流應是雙向交流的原因。 

在確認患者理解信息之后，醫生應與患者討論和明確患者偏好，并且給予必要的支持。在明確偏好的過程中，醫生應幫助患者比較不同選項可能造成的結局，討論這些結局對于患者的重要程度（或者說與患者期望的目標結局的符合程度）。醫生可以使用這樣的表達：“不同的人有不同的考慮，這些方案可能導致的獲益和受損中，您更期望達到哪些結局？哪些結局是您的擔憂？” 

在理解關于選項的利弊信息、明確患者偏好之后，醫生和患者需要共同就可選項的利弊進行權衡。醫生應詢問患者是否仍然有疑惑或者猶豫，并給予必要的幫助。 

醫生可以使用這樣的表達：“我們來討論下一步需要怎樣做”，醫患共同決策并不應當止于一個決定。

工欲善其事，必先利其器。醫患共同決策對于繁忙的臨床醫生可能非常具有挑戰性，循證醫學倡導使用最佳證據作為決策依據，但是緊跟日新月異的醫學證據并非易事。依據最佳證據開發的醫患決策輔助系統的開發正是基于這樣的醫學實際需要，用于幫助臨床醫生，促進醫患共同決策。在醫患共同決策過程中，決策輔助系統主要在3個步驟中起作用：呈現決策內容、提供關于干預選項和這些選項可能導致的結局的信息、明晰患者偏好［13］。

Stacey等［14］于2017年總結報告了在臨床實踐中應用決策輔助系統幫助醫患共同決策的效果。結果提示，與不使用決策輔助系統相比，使用決策輔助系統增加了知識和對風險感知的準確性，使得患者知情的偏好與治療選擇更加一致，降低了與不知情和患者價值相關的決定性沖突以及患者無決斷力的比例，對患者和醫生的溝通具有積極影響，增加了問診時長（2.6 min），有利于更保守的選擇，但不影響總體健康和疾病相關結局。 

目前國內開發的決策輔助系統較少，而國外有關決策輔助系統的資源主要包括加拿大渥太華醫院研究所的患者決策輔助系統數據庫（https://decisionaid. ohri.ca/index.html）以及美國梅奧診所醫患共同決策資源中心（ https://shareddecisions.mayoclinic.org/）。

渥太華醫院研究所的決策輔助系統數據庫除了整理搜集并定期更新全球范圍內決策輔助系統之外，還根據國際患者決策輔助系統標準對這些系統的質量進行評價［15］；此外，該數據庫還包括了制定決策輔助系統的方法學等其他幫助實現醫患共同決策的資源。 

Tamhane等［16］在2015年介紹了發生于梅奧診所、在糖尿病管理中進行醫患共同決策的案例。一例女性患者，50歲，患有2型糖尿病，病史5年，體質量指數為32 kg/m²。目前使用二甲雙胍控制血糖，劑量為1 g/次×2次/d，同時每周規律運動5次，每次30 min，然而近6個月來其糖化血紅蛋白水平由7.6%升到了8.2%。患者擔心將來可能會發生糖尿病并發癥，因此考慮是否需要增加其他藥物幫助控制血糖。 

如前所述，實施醫患共同決策并考慮患者偏好的原因是出于對患者自主權的尊重，且希望患者有更好的治療依從性以及更好的治療效果。而決策輔助系統在實施醫患共同決策中可以起到支持醫生的作用。

在該案例中，醫生邀請患者參與決策，并使用了梅奧診所醫患共同決策資源中心開發的“糖尿病藥物選擇決策輔助系統”［17］。

在決策起始，醫生和患者都同意需要增加降血糖藥物來達到滿意的血糖控制水平（邀請患者參與，明確決策內容），且患者知曉可供選擇的干預有多種，比如胰島素、匹格列酮、利拉魯肽、磺脲類藥物等（呈現選項）；

之后，醫生使用決策輔助系統與患者交流這些選項各自潛在的收益與損害，包括血糖控制水平、體重改變、低血糖事件的發生、用藥時間及方式、其他不良反應和用藥成本等（提供關于干預選項的利弊信息）；

接下來醫生要求患者考慮在所有這些結局中，哪些因素對于其個人而言是影響決定的重要因素，患者認為體重改變和用藥時間及方式是重要因素，由于患者不愿意接受注射，故放棄了所有藥物中最可能降低體重的胰高血糖素樣肽1受體激動劑而選擇了磺脲類藥物，患者明白磺脲類藥物與其他藥物相比可能有較高的低血糖事件風險（幫助患者根據偏好來評估選項），但綜合考慮下來，這是與其偏好最為符合的選擇（權衡與決策）；

最后，醫生與患者討論了健康生活方式、血糖控制目標，并向患者提供了與決策輔助系統具有相同信息的宣傳冊等（幫助實施）。 

醫患共同決策仍然屬于新生事物，國內研究和實施相對較少，這種決策模式的廣泛應用仍然面臨很多障礙與挑戰。

Gravel等［18］利用系統綜述的方法總結了從醫務人員角度，哪些因素可能是實施醫患共同決策的障礙。該研究將醫患共同決策的障礙歸為知識、態度、行為相關3大類：與知識相關的障礙因素包括缺乏意識、缺少熟悉和遺忘；與態度相關的因素包括缺乏對醫患共同決策要素的認同（例如不相信醫患共同決策中的內容有科學依據）、缺乏對于醫患共同決策的認同（例如認為醫患共同決策影響了醫生作為專業人士的自主權）、缺少期望（例如不認為醫患共同決策能夠改善醫療過程）、缺乏自我效能（例如認為自己無法實施）和缺乏動力等；而外部因素（例如患者因素、環境因素）被歸入行為相關障礙因素。國內有學者探討了與醫療環境可能相關的一些因素［19］，包括職業環境、醫療資源缺乏、患者與醫生個體因素、情境因素等。 

世界銀行數據顯示，2015年，中國平均每1000名人口中有1.8名醫生［20］；而1998年到2016年間，每名醫生平均接診人次增加了135%，平均收入院治療人次增加了184%［21］。而這一負擔更多的由次級衛生保健而非屬于初級醫療保健系統的社區醫生承擔［22］。使用醫療決策輔助系統實施醫患共同決策可能會增加診治時間，加重醫生工作負擔。 

目前已有的決策輔助系統大多為英文版本，而國內相關資源的利用和開發仍相對較少。醫患共同決策的內涵決定了決策輔助系統對于醫患雙方而不僅僅是醫生的理解能力有較高要求。此外，即使是英文資源，并非所有決策輔助系統都得到了及時更新并可體現當前最佳證據，且決策輔助系統往往是為特定的醫學問題（比如2型糖尿病的藥物選擇）而制定的，但完整的診治過程可能并不僅限于特定問題，更可能與診斷、治療、生活方式干預、并發癥的預防等多個問題相關。醫生仍然可能頻繁地面臨缺乏所需要的資源或資源比較陳舊的窘境。 

健康素養（health literacy）指的是個人獲取和理解基本健康信息和服務，并運用這些信息作出決策，以維持和改善健康的能力。研究表明，患者健康素養與醫患共同決策相關。較低的健康素養是支持患者理解醫學信息從而達到共同決策的障礙［23］。其他患者因素包括患者個性，對于治療策略、自身、醫生和醫患共同決策的信心等，也可能是醫患共同決策的障礙，例如個別患者由于對醫生的充分信任和依賴，或由于過于緊張、缺乏信心，完全交由醫生作決策［24］。

醫生可能會認為具有某些特征的患者不太可能或不適合參與醫患共同決策（例如較低教育程度的患者往往具有較低的健康素養）；此外，醫生因受到決策輔助系統“菜譜”式的限制，從而會感覺到個人專業和自主權受到挑戰；同時，在面臨同一個醫學決策時，醫生和患者可能具有不同的價值和偏好（例如醫生可能更關注控制糖尿病藥物的安全性，而患者可能關注體重改變）；與家長式決策相比，醫患共同決策過程中，醫生具有相對較少的權威，這些因素都可能會影響一部分醫生參與共同決策的意愿。此外，實施醫患共決策的障礙因素還包括醫生可能缺乏所需的傾聽和共情等溝通技巧。

醫患共同決策可能與某一特定的臨床情境不適用，這也是實施醫患共同決策的障礙。例如，由于既往接受的錯誤醫學信息、個性因素、患者的時間壓力或其他因素導致盡管進行了積極的嘗試，仍然無法建立患者對于共同決策的充分信心或者期望。 

盡管醫患共同決策在國內的實施面臨挑戰，一項調查顯示，考慮到醫德素養和工作職責，醫生仍然傾向于嘗試醫患共同決策［25］。而克服共同決策面臨的這些挑戰和障礙因素要求醫生提高自身實施醫患共同決策的技巧，一方面是了解患者心理需求；另一方面是提高醫患溝通的技巧［26］。了解患者心理需求要求醫生在診治過程中，注意傾聽，注意疾病帶給患者的心理壓力，了解患者是否存在焦慮、抑郁、無助、憤怒、缺乏信心、對他人依賴性增強等心理特征。在了解患者心理需求的基礎上，醫生可避免采用刺激性語言，采用共情，使用鼓勵性的、患者易于接受的、通俗易懂的語言與患者進行交流。這些策略可以起到幫助患者建立信心與能力，鼓勵患者參與共同決策的作用。例如在一項關于甲狀腺癌再手術的醫患共同決策的報道中，患者由于年齡較大，對于再次手術治療的風險存在顧慮。醫生一方面詳細了解其病情和顧慮，多次與患者進行溝通，利用專業知識耐心向患者釋疑、解惑，從而達成共同決策［27］。

現代醫學信息技術的發展，對于醫務人員既是機遇，也充滿挑戰。循證醫學提倡依靠最佳證據作出決策，同時在決策中尊重患者偏好。如果說掌握專業醫學知識和技能是“學”，那么掌握溝通技巧、借助醫學決策輔助系統以建立與患者的充分信任、應用證據并考慮患者偏好以實現醫患共同決策就是一種有助于提升醫療服務質量的“術”。 

McMaster大學博士，北京大學醫學部流行病學碩士，預防醫學學士，現為加拿大安大略省衛生質量局衛生經濟學家，兼職McMaster大學助理教授，并擔任Health and Quality of Life Outcomes期刊副主編。

主要研究領域包括循證醫學、醫學指南制定、衛生技術評估、患者價值和偏好等。從2014年至今已參與發表SCI論文40余篇，并以講師身份參與多項循證醫學相關培訓。

 版權聲明：

       協和醫學雜志倡導尊重和保護知識產權。歡迎轉載、引用，但需取得本平臺授權。如您對文章內容版權存疑，請發送郵件medj@pumch.cn，我們會與您及時溝通處理。本站內容及圖片僅供參考、學習使用，不為盈利且不作為診斷、醫療根據。