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近年來，維生素D似乎已經成了“萬能靈藥”。過去十幾年間，維生素D在心血管疾病、2型糖尿病、肥胖、惡性腫瘤，乃至癡呆、自身免疫性疾病的預防和治療中都有了一席之地，甚至在心情抑郁的時候都需要多吃兩粒維生素D膠囊壓壓驚。
然而，今年有多項長期隨訪的大型隨機臨床試驗結果出爐——
2019年6月《美國醫師學會雜志》發表了一項納入8萬多名患者隨訪了8年的研究，結果顯示，補充維生素D并不能預防心臟病、腦梗和惡性腫瘤的發生。[1]
2019年8月《新英格蘭醫學雜志》的一項研究結果顯示，補充4100 IU/d維生素D，持續2.5年并不能預防糖尿病前期進展為糖尿病。[2]
2019年8的《美國醫師學會雜志》報告的研究顯示，在鈣攝入充足的基礎上，補充4000 IU/d和10000 IU/d維生素D與僅補充400 IU/d相比，多補充反而會造成骨密度降低，可能是過多的維生素D反而造成了骨質吸收。[3]
維生素D再次被推到了爭議的風口浪尖，它到底有沒有神奇的作用呢？作為普通老百姓，更實際的問題是維生素D該不該補，該怎么補？為此，我們特邀北京協和醫院內科鄭西希為您解疑。
1 人體所需的維生素D主要來自哪里？ 維生素D的主要來源有三個： （1）皮膚在紫外線照射下合成 （2）食物 （3）膳食營養補充劑 在這三種來源中，食物并非維生素D的主要來源。在天然食物中，含有維生素D的并不多，僅有幾種含維生素D的食物，如魚類、蛋黃、蘑菇和添加有維生素D的牛奶。而皮膚在紫外線照射下合成的維生素D才是我們身體中維生素D的主要來源。 2 維生素D有何作用？ 早在20世紀初營養學家們就發現缺乏維生素D的兒童會得佝僂病，成人會得骨軟化。 更多研究使人們逐步認識到維生素D在骨骼生長中的重要作用。活化之后的維生素D可以促進人體對鈣和磷的吸收，而鈣和磷是讓骨骼變硬的組成骨質的重要成分。如果沒有維生素D，食物中的鈣吸收率僅有10%-15%，而磷吸收率僅有60%[4]。 另外，維生素D會和身體中調節骨質形成和吸收的其他激素相互作用形成復雜的調節網絡。比如在缺乏維生素D的時候，甲狀旁腺激素會增加，過高的甲狀旁腺激素會造成骨質吸收和骨質破壞，也會讓人的骨骼變得脆弱。骨質疏松會造成容易摔倒、骨折，這些對于老年人來說可能是致命的。如果能夠減少這些情況則會極大的提高老年人的生活質量，減少醫療花費。 3 為什么維生素D“備受青睞”？ 首先，維生素D有一個與眾不同之處，它不只簡單地參與一兩個化學反應，它的化學結構與糖皮質激素等甾體類激素非常相似。 維生素D是一種脂溶性的物質，可以穿透由脂質做的細胞膜和核膜進入細胞核的內部，直達細胞的司令部，通過調節細胞的基因表達，達到調控細胞生長、分化、凋亡的作用。 人體大部分器官組織細胞都含有維生素D的受體，很多細胞甚至具有可以將維生素D轉化為活性維生素D的能力。體外的細胞實驗發現維生素D可以調控200多種基因的表達，其中包括可以促進胰島細胞分泌胰島素，幫助免疫細胞對抗感染，控制惡性細胞增生。 此外，很多觀察性研究發現，同健康人群相比，肥胖的人、腫瘤患者、心血管疾病患者、心衰患者的血維生素D水平更低[5]。 還有研究發現，日照時間短的高緯度國家，自身免疫性疾病（如多發性硬化）以及抑郁等情緒病的發生率更高[6]。 因此人們很自然地猜想，維生素D是不是和這些慢性疾病以及免疫疾病的發生相關？醫生們則更進一步設想，是不是可以通過補充維生素D來預防或治療這些疾病？ 就這樣，維生素D由單純對骨骼有益處變成了和慢性病、自身免疫病、甚至腫瘤和情緒精神疾病都相關的“無所不能”的維生素。 4 我們的維生素D在什么水平？ 維生素D的水平是通過測定血中25羥維生素D得來的，因為它的半衰期長、比較穩定，可以反映身體中維生素D的儲備情況。 美國醫學研究所（Institute of Medicine）所公布的維生素D水平 ： ? 維生素D缺乏：小于12 ng/ml ? 維生素D不足：在12-20 ng/ml之間 ? 維生素D充足：大于20 ng/ml ? 維生素D過量或中毒：大于100 ng/mL ? 國際骨質疏松協會2010年的聲明認為，維生素D最好能在30 ng/ml之上。 實際上，在醫學界除了公認過低（小于12 ng/ml）的維生素D水平對身體有害之外，對于什么樣的維生素D水平最適合并沒有統公認的標準。但是維生素D的水平并不是越高越好，最利于鈣吸收的維生素D水平大約在20-30 ng/ml。 那么，我們的維生素D水平到底在什么水平呢？ 研究顯示我國人群維生素D平均水平在20-30ng/ml之間，按照小于30ng/ml的標準確實有很多人維生素D不足。 維生素D缺乏及不足不僅是咱們一個國家的問題，美國全國營養調查顯示在2005至2006年美國人平均血維生素D水平是22.4ng/ml，年齡越大的人血維生素D的水平更低[7]。 歐洲5萬多人的研究顯示，維生素D缺乏（＜12ng/ml）的比例有13%，而維生素D不足（＜20ng/ml）的比例高達40.4%[8]。 5 為什么會缺乏維生素D？ 最主要的原因之一是“曬得少”。 因為大部分維生素D來自于紫外線照射皮膚。四肢露出來曬5-10min太陽所獲得的維生素D約為3000 ID，相當于吃150個雞蛋黃，或喝30杯牛奶，或吃1斤野生深海三文魚。 因此，可以說，導致維生素D不足的主要原因都和不想曬、不能曬、曬不著相關。 6 哪些因素會影響日曬及維生素D的合成？ （1）膚色和人種。膚色和人種會影響皮膚吸收紫外線的能力。膚色越深越不容易吸收紫外線，所以作為黃種人的我們，就比白種人更不容易合成維生素D。 （2）緯度。生活的緯度會影響日照時間。生活在高緯度的歐洲人群，一年到頭接受日照的時間相對短，若所處極夜，則更容易缺乏維生素D。 （3）年齡。年齡增大，皮膚合成維生素D的能力會下降，70歲以后，皮膚合成維生素D的能力僅是年輕時的1/4。 （4）工作因素、身體因素。加拿大一項關于不同職業的人群維生素D水平的研究中，需要倒班上夜班的人群維生素D缺乏比例高達80%，坐辦公室的人群維生素D缺乏比例為78%，而戶外工作的人群維生素D缺乏比例只有48%。 其中，需要倒班白天也沒有時間外出鍛煉的住院醫生，平均血維生素D水平只有17.6ng/ml，所以醫生的健康狀況也是堪憂的[9]。 有些平時不愛出門，出門還要防曬、打傘把自己裹得嚴嚴實實的人所獲得的維生素D也會較少。 肥胖的人因為維生素D會有一部分溶解在脂肪里，血維生素D水平偏低。 因此維生素D水平高和戶外活動多是有直接關系的，最好的補充維生素D方法就是多曬太陽少吃藥。但對于大于70歲的老年人、戶外活動非常少的人群、有基礎疾病特別是腎臟疾病的人群，則應另言論之。 7 維生素D需要補嗎？多少為宜？ 由于維生素D不足的普遍存在，因而很多國家的人都在補維生素D，但維生素D并非越多越好。 據統計，美國3%的成人服用每日大于4000IU位的維生素D補充劑，遠遠超過了每日攝入推薦量，這樣并非合適之舉。 國際推薦維生素D攝入量為成人約600IU/d，大于70歲的老年人推薦攝入800IU/d，預防骨質疏松者可保證補充攝入1000IU/d。 2018年第2期《協和醫學雜志》中發表《維生素D及其類似物臨床應用共識》，也有提到，就骨質疏松癥的防治而言，不建議患者常規單次補充超大劑量(>500 000 IU/年)的普通維生素D，有研究顯示其可導致老年人跌倒風險升高。 8 維生素D會不會過量？ 答案是肯定的。維生素D是一種脂溶性物質，難以通過尿液排出，會貯存在脂肪組織里，所以攝入大量的維生素D會導致維生素D過量。 急性維生素D過量會導致惡心、嘔吐、厭食、便秘、肌肉無力。 長期維生素D過量會導致血鈣過高，繼而出現腎結石、鈣還會在重要組織（包括心臟和肺臟）中沉積導致疾病。 每日攝入10000 IU以上會導致急性過量，而長期的每日推薦上限是4000 IU，超過這個劑量可能會導致慢性過量。 補充的量不需要太多，有很多補充維生素D的補充劑一粒的含量是800-2000 IU，推薦使用方法是每日吃1-2粒，這樣的維生素D量就會過多。 因此，特別提醒您，在補充維生素D的時候一定要注意看清藥物含量。 9 補維生素D會使人更健康嗎？ 雖然有很多觀察性的研究發現，心血管疾病得病少的人、得腫瘤少的人體內維生素D水平更高。但是從“身體更好的人維生素D水平充足”到“補充維生素D可以預防心梗、治療癌癥”，這中間還差著很多步。維生素D水平低可能和一些疾病相關，并不能代表增加補充維生素D可以治愈這些疾病，心血管疾病和腫瘤本身是復雜的多因素疾病，不可能有一種萬能的藥物治愈所有的健康問題。 總之，我們可以說，維生素D水平高可能是健康狀態好的一種反應，其僅能說明健康的人維生素D高，但對于患有疾病的人來講，無法通過補充維生素D而使您變得健康。 參考文獻： 1.Mahmoud Barbarawi, MD1,et al.Vitamin D Supplementation and Cardiovascular Disease Risks in More Than 83?000 Individuals in 21 Randomized Clinical Trials A Meta-analysis，June 19, 2019. 2.Anastassios G. Pittas, M.D.Vitamin D Supplementation and Prevention of Type 2 Diabetes.August 8, 2019.N Engl J Med 2019; 381:520-530.DOI: 10.1056/NEJMoa1900906 3.Burt LA, et al., (2019). Effect of high-dose vitamin D supplementation on volumetric bone density and bone strength. JAMA, 10.1001/jama.2019.11889. 4.Jonathon LM, et al.DO IT Trial: vitamin D Outcomes and Interventions in Toddlers –a TARGet Kids! randomized controlled trial.Am J Clin Nutr 2004;80:Suppl:1689S1696S. 5.Daraghmeh, Ahmad H.Evidence for the vitamin D hypothesis: the NHANES III extended mortality follow-up.Atherosclerosis. 2016 Dec;255:96-101. 6.N Engl J Med 2007;357:266-81. 7.Estimation of total usual calcium and vitamin D intakes in the United States. J Nutr 2010;140:817-822. 8.Am J Clin Nutr. 2016 Apr; 103(4): 1033–1044. 9.BMC Public Health. 2017 Jun 22;17(1):519. doi: 10.1186/s12889-017-4436-z. 本期《協和醫學雜志》健康科普行動專欄主創 鄭西希 作者簡介 醫學博士，北京協和醫院醫師，畢業于協和醫學院，公眾號“西希營養學”的創作者。是一個有著一枚吃貨的心和一個醫生的學術控的醫學女博士，在臨床工作和生活中遇到很多關于營養的問題，答案真真假假難以分辨，所以致力于通過微信的平臺，用原創的圖畫和文字，向大眾講述實用而靠譜的營養學知識。 版權聲明： 協和醫學雜志倡導尊重和保護知識產權。歡迎轉載、引用，但需取得本平臺授權。如您對文章內容版權存疑，請發送郵件medj@pumch.cn，我們會與您及時溝通處理。本站內容及圖片僅供參考、學習使用，不為盈利且不作為診斷、醫療根據。
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