2018年8月，《柳葉刀》雜志發表了阿司匹林用于心血管疾病一級預防的最新研究結果：心血管危險評級處于中危級別的中老年人服用阿司匹林并無顯著獲益。


阿司匹林是否可用于心血管疾病一級預防一直存在爭議。


為評估心血管危險評級處于中危級別的中老年人服用阿司匹林（每天100 mg）預防首次心臟事件發生的效性和安全性，該項目團隊在7個國家（德國、意大利、愛爾蘭、波蘭、西班牙、英國和美國）開展了一項多中心隨機、雙盲、安慰劑對照研究。


該研究共納入12546受試者，研究持續近10年（2007年7月至2016年11月），中位隨訪時間60個月。入選年齡為55歲（男性）或60歲（女性）及以上，且心血管疾病發生風險評估為中級的受試者，同時排除出血風險高的受試者和糖尿病患者。研究對象按照1:1隨機分配到阿司匹林腸溶片組（6270人）或安慰劑組（6276人）。主要療效終點是復合終點，包括首次發生心血管死亡、心肌梗塞、不穩定性心絞痛、中風或短暫性腦缺血發作。安全終點為出血事件和其他不良事件的發生率。在研究過程中，29.6%的患者提前終止了研究（阿司匹林組1843[29.4%]，安慰劑組1875[29.9%]）。采用意向性分析原則和符合方案原則進行數據統計分析。


療效評估結果顯示，阿司匹林組269例（4.29%）患者發生主要終點事件，而安慰劑組281例（4.48%）患者發生主要終點事件（HR=0.96；95%CI 0.81-1.13；p=0.6038）。


安全性評估結果顯示，服用阿司匹林組胃腸道出血事件的發生率較高（阿司匹林組0.97%，安慰劑組0.46%，HR=2.11；95%CI 1.36-3.28；p=0.0007）。兩組嚴重不良事件的總發生率接近（阿司匹林組20.19％，安慰劑組20.89％，不良事件的總發生率也接近（阿司匹林組82.01％，安慰劑組 81.72％），但安慰劑組中治療相關的不良事件總發生率更低（阿司匹林組16.75％，安慰劑組13.54％，p<0.0001）。



該研究結果表明：心血管危險評級處于中危級別的中老年人服用阿司匹林進行一級預防并無顯著獲益。阿司匹林在用于心血管疾病一級預防時，需要仔細權衡心血管疾病以及可能的腫瘤預防獲益、出血風險、患者偏好、成本和其他因素。用藥之前仍需要臨床醫生和患者之間進行充分溝通。


研究價值


1

該研究采用多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究設計，并在實施過程中采用偏倚控制技術，增加了阿司匹林在重大心血管疾病一級預防中作用的循證醫學證據。


2

研究表明心血管危險評級處于中危級別的中老年人服用阿司匹林進行一級預防并無顯著獲益。阿司匹林能夠降低首次非致命性心肌梗死的風險，但同時增加了出血事件的發生風險。


3

該研究團隊指出，阿司匹林在用于心血管疾病一級預防時，需要仔細權衡獲益和風險，用藥之前仍需要臨床醫生和患者之間進行充分溝通。


研究局限性


1

該研究實際入選人群的心血管事件發生率遠低于預期。這可能與目前心血管疾病中危人群已開始積極管理血壓、血脂異常和其他危險因素，從而降低了疾病發生的風險有關；另外，研究排除糖尿病患者也有助于降低整體風險。因此，本研究的研究人群可能更能代表心血管疾病低風險人群而不是中度風險人群。


2

依從性對研究結果產生影響。按照意向性分析原則分析的結果顯示心血管危險評級處于中危級別的中老年人服用阿司匹林并無顯著獲益，但按照符合方案原則分析（約占總研究對象的60％）的結果卻觀察到的顯著治療差異，表明依從性對干預效果起到一定作用。



知識點


意向性分析

（intention-to-treat，ITT）原則


臨床試驗過程中，要求所有隨機化入組的受試者均符合入組標準，參與試驗過程而無失訪，嚴格遵守試驗方案，提供完整的數據記錄等，但實踐中是很難做到的。因此，試驗方案的統計分析部分應明確說明各種類型的偏離方案、病例退出、及缺失值的處理方法。然后，根據ITT的基本原則——主要指標的分析應包括所有隨機化的受試者無論其是否完成試驗，進行統計分析。

一般情況下，用ITT原則確定的全分析集進行有效性評價的結果常常是保守的，但這種估計更能反映以后實踐中的情況。


參考文獻

[1] Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double- blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Aug 24; doi:10.1016/S0140-6736(18)31924-X.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31924-X/fulltext

[2] 孫振球.醫學統計學(第二版).北京:人民衛生出版社. 2010.



本期嘉賓


龐海玉

博士，醫學統計學，北京協和醫院-中心實驗室-統計與生信平臺。

北京協和醫院-中心實驗室-統計與生信平臺基于循證醫學、醫學統計學、臨床流行病學、生物信息學理論與前沿技術，在院內外開展方法學咨詢服務與大數據分析技術支持。從疾病的病因、診斷、治療、預后多角度開展臨床研究，為疾病預防、早期干預、新藥和新治療方法的臨床應用提供科學的證據支持，促進轉化醫學發展與科研成果轉化。歡迎有興趣的同道與我們聯系，聯系方式：pumchstat@126.com


欄目策劃


吳志宏教授

北京協和醫院骨科教授、博導、中心實驗室副主任、實驗動物管理委員會主任、骨骼畸形的遺傳學研究北京市重點實驗室副主任、北京市生物醫學工程高精尖中心學術委員會委員、醫工整合聯盟副理事長、中華醫學會骨科分會基礎學組委員。


在中國期刊協會醫藥衛生期刊分會主辦的2018年度“中國最美醫藥衛生期刊”評選活動中，《協和醫學雜志》被評為“中國最美醫藥衛生期刊”，感謝各界讀者、作者及編者朋友對雜志的關注和支持！

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心血管疾病一級預防，該不該吃阿司匹林？

圖文簡介

2018年8月，《柳葉刀》雜志發表了阿司匹林用于心血管疾病一級預防的最新研究結果：心血管危險評級處于中危級別的中老年人服用阿司匹林并無顯著獲益。