何謂冠心病？

動脈粥樣硬化是一種使大動脈變窄而限制血液輸送至重要器官的病變過程。冠心病則是由動脈粥樣硬化造成，并可能致使心肌供血不足，可引發心絞痛（勞力性胸痛）、心臟病和猝死。

糖尿病和冠心病的關系？

糖尿病患者常有更廣泛的動脈粥樣硬化，有易破裂斑塊，可導致動脈阻塞，引起心肌梗死和突發心臟病。

如何治療冠心病？

通過健康生活方式干預和藥物治療（控制危險因素和癥狀）可以穩定和治療冠心病。有些患者的冠狀動脈阻塞嚴重，需進行血運重建。目前阻塞冠脈的血運重建有兩種方法：支架置入或者心臟搭橋手術（完全繞過梗死區）。

何謂經皮冠狀動脈介入治療？

經皮冠狀動脈介入治療（PCI；血管成形術）是一種微創手術，即將導管與相應的球囊通過外周動脈（腹股溝股動脈或手腕處橈動脈）置入，避免了外科手術和全身麻醉。球囊在阻塞處膨脹以達到擴張效果，其后大多數患者要置入支架——該彈簧樣裝置可幫助動脈開放并減少狹窄復發的幾率。大約15%~20%患者在6~12個月內會發生動脈再狹窄并需要重做血管成形術。藥物涂層支架可降低血管再狹窄風險。術后為了預防支架內血栓形成，可給予2種抗血小板藥物12個月（通常是阿司匹林加另一種抗血小板藥物）。

何謂冠脈搭橋術？

冠脈搭橋術（CABG）是一種需要全身麻醉的重要外科手術。對于多數患者，該手術通過胸骨切口打開胸腔，取下肢部靜脈與胸廓內動脈，將狹窄冠狀動脈的遠端和主動脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達缺血的部位。術后前5~8年旁路保持暢通的可能性很高。然而，術后10年時近半數旁路靜脈段發生阻塞或嚴重狹窄。相比之下，旁路動脈段更易保持暢通。盡管可再行搭橋術，但是很多患者選擇使用藥物治療而非再行手術。

何時需行PCI或CABG？

當患者使用藥物無法充分控制勞力性胸痛時，需行PCI或CABG以改善冠脈血流。兩種手術均可成功改善疼痛和患者的生活質量。對于近期發生心梗的患者，早期手術開通阻塞動脈可提高生存率。對心肌損傷和多處阻塞且無癥狀的患者，CABG可延長壽命。

如何選擇PCI或CABG？

心臟有3條主要冠狀動脈，為不同區域的心肌供血。當其中一條動脈發生阻塞，PCI優于CABG，因為其創傷性更小，恢復更快。若多條動脈阻塞，應慎重考慮選擇PCI還是CABG。

有時動脈阻塞后只能選擇一種血運重建方法。例如，PCI不適用于動脈完全阻塞（100%）多年的患者，這種情況下CABG是唯一的選擇。有的患者身體虛弱而無法接受CABG，因而多支血管PCI就更為安全。PCI和CABG在技術上對多支冠狀動脈病變都是可行的，但是我們已經就哪種方法對該類患者最佳的問題討論了很久。

PCI和CABG哪個更優？

已有多項研究對哪類患者適合PCI或CABG進行了比較。對于非糖尿病患者，PCI和CABG對胸痛的控制效果相似，術后均可使患者存活5年以上。然而，行PCI的患者需要重復治療的可能性更大。

一項早期研究對PCI和CABG在糖尿病患者中的治療效果進行了比較，結果顯示CABG比PCI的長期生存率更高。此后，專家們對糖尿病患者采用CABG是否更好展開了更多的討論。

近期，一項迄今為止最大規模的比較PCI與CABG對糖尿病患者治療效果的研究得出了初步觀察結果。數據顯示，在糖尿病患者的術后5年生存率方面，CABG比PCI進一步改善了1/3。PCI患者需重復治療的人數是CABG患者的3倍。但是CABG使患者獲益的同時，術中或術后卒中的風險增加（CABG vs.PCI：5% vs. 2.5%）。

圖糖尿病伴典型彌漫性動脈粥樣硬化患者（A），可采用PCI（B）或CABG（C）治療；糖尿病患者冠脈血管造影檢查示典型彌漫性動脈粥樣硬化伴多處狹窄（D）

為何CABG優于PCI？

無論CABG還是PCI均無法完全消除穩定型冠心病患者的心肌梗死發生風險。然而CABG可更大程度的恢復心肌供血，因為PCI并不是對所有冠脈阻塞都有效，而且PCI患者術后再狹窄的可能性更大。即使冠脈突然阻塞，搭橋術也可以保護心臟并預防心臟病發作和猝死。

所有需要血運重建的糖尿病患者都應行CABG嗎？

對于需行血運重建的冠心病伴糖尿病患者而言，CABG通常是理想選擇。但是醫生也應就個體治療情況考慮CABG風險和患者意愿（表）。經權衡證據之后，PCI可能是身體虛弱患者與高卒中風險患者的更好選擇。

糖尿病伴多支冠脈病變患者采用PCI與CABG治療的比較

血運重建后藥物治療是必要的嗎？

PCI或CABG并未改變動脈粥樣硬化進程。動脈粥樣硬化的進一步發展可引起血運重建后冠脈、支架和旁路的阻塞，造成心梗或心絞痛復發。對于所有冠心病患者，特別是伴有糖尿病的患者，醫生需采取措施以降低動脈粥樣硬化帶來的風險。保護動脈的措施包括健康的生活方式、戒煙、增加運動并減重，以及控制膽固醇和血壓等。

來源：醫脈通

醫脈通編譯自：Coronary Artery Revascularization in Patients With Diabetes Mellitus.Circulation 2014 Sep 16;130(12):e104-6

冠心病伴糖尿病患者血運重建11問

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