作者：王慧娟 首都醫科大學宣武醫院 主治醫師

審核：王長遠 首都醫科大學宣武醫院 主任醫師

隨著醫學技術的快速發展和人民生活水平的不斷提高，人們對健康的關注程度逐漸增加。咳嗽是臨床上最常見的癥狀之一，通常由呼吸道受到刺激或感染引起。而近年來，“新冠病毒感染”“甲流”“白肺”“肺結節”等詞語經常出現在新聞報道及健康科普中，當人們出現咳嗽后，持續時間較長或反復發作，經常會聯想到上述疾病，甚至產生恐慌、焦慮等不良情緒。本文總結了成人咳嗽的常見病因，并重點對易引起恐慌的慢性咳嗽的診療方法進行了詳細闡述。

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咳嗽是人體的一種保護性反射。當呼吸道受到刺激（如異物、病菌、分泌物等）時，身體就會自動啟動“咳嗽”這個清潔程序，把呼吸道內異物、病菌或分泌物排出體外。根據就診時咳嗽的持續時間，可將成人咳嗽分為3類：①急性咳嗽，持續時間不超過3周；②亞急性咳嗽，持續時間為3～8周；③慢性咳嗽，持續時間為8周以上。

一、急性咳嗽的病因

成人急性咳嗽多是由于急性上/下呼吸道感染（如普通感冒、急性支氣管炎、新冠病毒感染等）或慢性疾病（如哮喘、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、慢性鼻-鼻竇炎、心力衰竭等）急性發作。

二、亞急性咳嗽的病因

成人亞急性咳嗽多是由于感染后咳嗽（如呼吸道病毒感染、百日咳、新冠病毒感染）和基礎疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病和慢性鼻炎）發作。

三、慢性咳嗽的病因

成人慢性咳嗽最常見的病因包括哮喘、胃食管反流及鼻后滴漏引起的上氣道咳嗽綜合征、慢性支氣管炎等。對于表現為持續性咳嗽的患者，還應考慮其他重要病因，包括累及氣道的疾病（如支氣管擴張、肺部腫瘤、氣道異物）或累及肺實質的疾病（如間質性肺疾病、肺膿腫）。75%～90%的慢性咳嗽患者可明確病因，但部分患者的慢性咳嗽持續數年，即使進行了全面評估如進行胸部CT、肺功能、胃鏡等檢查仍不能明確病因，一些患者的“慢性特發性咳嗽”可能與咳嗽反射敏感性增加有關[1]。

1.哮喘/咳嗽變異性哮喘

哮喘：是成人慢性持續性咳嗽的首要病因。哮喘引起的咳嗽常伴有陣發性哮鳴（氣管會發出“咻咻”的口哨聲）和呼吸困難；哮喘相關咳嗽可呈季節性，通常春秋兩季和冬季是高發期，其中春秋季節因花粉、塵螨等過敏原增多易誘發哮喘，冬季因寒冷空氣和呼吸道感染概率上升也會加重癥狀。支氣管激發試驗可檢測是否存在氣道高反應性。

咳嗽變異性哮喘：咳嗽可以是唯一表現。若長期莫名其妙干咳，白天癥狀輕，而夜間嚴重，胸部CT正常，吃普通止咳藥不管用，則可能是咳嗽變異性哮喘。若懷疑為這類情況，需要到呼吸科做呼出氣一氧化氮檢測。當明確診斷為咳嗽變異性哮喘后，需要使用一些激素類的霧化吸入劑，比如布地奈德福莫特羅粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑等。

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2.胃食管反流

許多慢性咳嗽患者常伴有與胃食管反流相關的癥狀，如發音障礙、鼻癥狀、胃灼熱或喉嚨發酸；無論白天，還是夜間，只要躺下就容易咳嗽，坐位好轉，咳嗽以干咳為主，做呼出氣一氧化氮檢測未見異常，這類患者的咳嗽很可能是胃食管反流病引起的，容易發生在長期飲食不規律、愛吃夜宵、甜食、咖啡及肥胖的人群，需要到消化科做24小時食管pH監測、胃鏡檢查進一步明確診斷。對于因胃食管反流引起的咳嗽，患者需要吃抑酸藥如奧美拉唑、蘭索拉唑等藥物，吃止咳藥無用，同時注意生活方式調整，包括睡前3小時禁食，睡覺時抬高床頭，避免進食咖啡、巧克力、油膩食物等。

3.上氣道咳嗽綜合征

上氣道咳嗽綜合征是由鼻腔分泌物流入鼻咽部（即“鼻后滴漏”）所致。而鼻后滴漏常由過敏性、常年性非過敏性或血管運動性鼻炎或鼻-鼻竇炎引起。簡單來說，就是當鼻腔或鼻竇產生分泌物時，這些分泌物沒有像正常情況那樣從前鼻孔流出，而是往后流到喉嚨后方，這種情況會持續刺激咽喉黏膜，出現長期咳嗽。鼻后滴漏引起的其他癥狀包括頻繁流涕、感到液體流入咽后壁及頻繁清嗓。若存在上述癥狀，且呼吸道相關檢查未發現問題，患者可以到耳鼻喉科就診，可進行鼻咽鏡檢查，它可以直觀看到黏膜鵝卵石樣改變。對于這類患者而言，吃抗組胺藥（就是我們常用的抗過敏藥，如氯雷他定、西替利嗪等）會有很好的效果。

4.感染后長期咳嗽

感冒發燒后咳嗽遷延不愈，且胸部CT正常，這可能是感染后咳嗽。即使其他癥狀如發熱、鼻塞等已消失，有的人感染后咳嗽甚至會持續8周以上，這是因為其免疫系統與病菌“作戰”之后呼吸道上皮損傷導致神經末梢暴露、免疫系統持續反應，稍微受到外界刺激便會引起劇烈咳嗽。感染后咳嗽是一種自限性疾病，也就是說，當呼吸道上皮細胞修復之后，咳嗽自然而然會好轉。這類患者可以用右美沙芬等鎮咳藥物。在肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌和新冠病毒感染的高發期，此類病例較多。

5.其他肺部疾病

慢性支氣管炎：指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，若患者存在咳嗽、咳痰，多在冬季及換季時出現，咳嗽時有白色黏痰，癥狀每年持續≥3個月、連續2年以上，且排除其他咳嗽病因，即可診斷為慢性支氣管炎。幾乎所有的慢性支氣管炎患者都有吸煙或曾有長期吸煙史，只有少數患者是由于長期暴露于其他煙霧或粉塵環境而患病。如果不及時干預，會發展為慢性阻塞性肺病。本病沒有根治性藥物，主要依靠戒煙，避免霧霾、粉塵，增強體質及預防感染等日常生活措施。

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支氣管擴張：支氣管就像一棵倒立生長的大樹，而支氣管擴張就是支氣管不可逆變形、擴張，管壁變薄、失去彈性，導致反復感染的疾病。支氣管擴張三大典型癥狀包括慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血。常見病因為幼年重癥肺炎、肺結核破壞支氣管、長期真菌感染等。胸部CT典型表現為軌道征、印戒征、串珠樣改變、囊狀支氣管擴張等。治療方式主要包括排痰治療、控制感染、止血及手術治療等。

肺癌：對于目前吸煙或既往吸煙的患者，咳嗽可能是習以為常的“老毛病”，但有些咳嗽可能是身體在發出警告，尤其是咳嗽的性質發生變化或新出現咳嗽時，需格外注意。原本的“吸煙者咳嗽”加重（包括程度和持續時間），無氣道感染情況下出現咯血，戒煙后咳嗽持續時間＞1個月，伴隨胸痛、胸悶、聲音嘶啞、體重下降、食欲減退等，均應進一步行胸部CT檢查，如發現肺部陰影，則需要進一步診治。

隱匿性感染：某些肺部感染可能表現為持續慢性咳嗽和其他感染癥狀，如低熱、乏力、盜汗、體重下降等，病因包括結核或非結核分枝桿菌感染、寄生蟲感染、諾卡菌感染或肺膿腫等，長期熬夜、糖尿病、長期使用激素/免疫抑制劑、艾滋病等免疫低下人群及老年人需要警惕隱匿性感染。本病需由專科醫生進行診治。

間質性肺疾病：老百姓口中的“蜂窩肺”。炎癥或纖維化導致肺變硬、失去彈性，最終影響氧氣交換，導致呼吸困難。常見癥狀為進行性呼吸困難、干咳。胸部CT提示網格影、蜂窩狀改變、磨玻璃樣改變。治療方式包括抗纖維化治療、免疫抑制治療、氧療等。

肺膿腫：肺組織壞死形成膿腔。典型癥狀為高熱、寒戰、咳嗽、咳大量膿痰，痰液伴有腥臭味。胸部CT提示圓形膿腔——氣液平面。治療方式主要為抗生素治療、痰液引流（體位引流、支氣管鏡吸痰）。

6.應用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或其他引起咳嗽的藥物

咳嗽是ACEI等藥物的常見并發癥，一般會在停用這些藥物后數日內消退。

ACEI：是一類常用降壓藥物，藥名以“普利”結尾。該類藥物可增加咳嗽反射敏感性，這可能是因緩激肽蓄積、刺激氣道中的傳入纖維所致。咳嗽通常于開始使用ACEI類藥物1周內發作，也可延遲至用藥6個月發作；常表現為咽部瘙癢、刺癢或發癢感，通常在停止用藥1～4日內消退，但也可能需要長達4周；當再次給予相同或不同ACEI時，咳嗽通常會復發。

鈣通道阻滯劑和雙膦酸鹽：鈣通道阻滯劑也是一類常用降壓藥物，藥名以“地平”結尾；雙膦酸鹽是治療骨質疏松的藥物，常見藥物為阿侖膦酸鈉。這兩類藥物可能加重胃食管反流，增加咳嗽發作的概率。

7.誤吸

下氣道誤吸入食物、液體或其他異物時，可出現氣道刺激和咳嗽；常見于頭頸部腫瘤、腦卒中病史、吞咽功能障礙的患者，老年人（尤其臥床者），酗酒或意識不清的人，或者兒童誤吸異物等。

8.慢性心力衰竭

當慢性心力衰竭患者存在心功能不全、肺水腫時，氣道水腫和刺激可能引起干咳，心力衰竭咳嗽的典型特征為夜間加重（平臥時回心血量增多，需墊高枕頭臥位）、活動后明顯（爬樓梯、走路時咳嗽氣促加重）、可出現特征性粉紅色泡沫樣痰（急性左心衰竭的危急信號）；另外，還可能存在心力衰竭的其他癥狀和體征，如外周水腫、心音異常、頸靜脈怒張、胸腔積液等。

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9.心因性咳嗽

對于成人而言，心因性咳嗽可能是全面評估后仍較為棘手的慢性咳嗽的病因。醫學檢查無器質性病變，這類患者應接受焦慮、抑郁量表評估，在行為改變或精神病學治療后，其癥狀可以得到改善。

總而言之，慢性咳嗽痊愈的關鍵在于找準病因、科學治療，而非盲目使用止咳藥或抗生素。

參考文獻：

[1] Kastelik J A, Aziz I, Ojoo J C, et al. Investigation and management of chronic cough using a probability-based algorithm[J]. Eur Respir J, 2005, 25(2): 235.

來源: 中華醫學會

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