在兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）治療成功率不斷提升的今天，一種潛在并發(fā)癥正悄然威脅著患兒安全。我國(guó)兒童癌癥協(xié)作組（CCCG）一項(xiàng)覆蓋20家醫(yī)院、7640例ALL患兒的研究顯示，2.08%的患兒在治療期間發(fā)生靜脈血栓栓塞（VTE），其中75.47%與靜脈導(dǎo)管直接相關(guān)，T細(xì)胞型ALL（T-ALL）患兒風(fēng)險(xiǎn)高出1.74倍，合并敗血癥者風(fēng)險(xiǎn)更是顯著增加（P<0.001）。這項(xiàng)發(fā)表于《Frontiers of Medicine》的研究，首次系統(tǒng)描繪了我國(guó)兒童ALL患者VTE的流行病學(xué)特征，為臨床防治提供關(guān)鍵依據(jù)。

導(dǎo)管、感染、特定分型：血栓風(fēng)險(xiǎn)的“三重門”

VTE包括深靜脈血栓和肺栓塞，在健康兒童中發(fā)病率僅0.07-0.14/10萬，而ALL患兒因化療、腫瘤負(fù)荷等因素，風(fēng)險(xiǎn)驟增百倍。研究發(fā)現(xiàn)，70.44%的VTE發(fā)生在確診后3個(gè)月內(nèi)，中位數(shù)僅44天，正值化療強(qiáng)度最高的誘導(dǎo)期。

靜脈導(dǎo)管是首要“導(dǎo)火索”：159例VTE中，120例為導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）。中央靜脈導(dǎo)管（CVC）的CRT比例（94.29%）顯著高于經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC，71.82%），這與導(dǎo)管反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)皮、長(zhǎng)期留置引發(fā)炎癥反應(yīng)有關(guān)。更值得注意的是，非超聲引導(dǎo)下穿刺的患兒血栓復(fù)發(fā)率是引導(dǎo)組的3倍（75% vs 25%），提示規(guī)范置管操作至關(guān)重要。

T-ALL與敗血癥“雪上加霜”：多因素分析顯示，T-ALL患兒VTE風(fēng)險(xiǎn)是B-ALL的1.74倍（95%CI 1.08-2.80），可能與T細(xì)胞白血病細(xì)胞釋放更多促凝物質(zhì)有關(guān)。敗血癥則是另一大推手——合并敗血癥的患兒VTE發(fā)生率（3.41%）是無敗血癥者（1.83%）的1.86倍，炎癥因子激活凝血系統(tǒng)如同“給血管內(nèi)皮撒了一把沙子”，加速血栓形成。

青少年更易“喊痛”：12-18歲患兒中，58.49%表現(xiàn)為肢體腫脹、頭痛等癥狀性VTE，顯著高于低齡兒童。這并非青少年更易患病，而是他們能準(zhǔn)確表達(dá)不適，而低齡兒童可能因無法描述癥狀導(dǎo)致無癥狀血栓漏診。

抗凝治療的“平衡術(shù)”：出血與復(fù)發(fā)的拉鋸戰(zhàn)

研究顯示，93.08%的VTE患兒接受抗凝治療，87.16%使用低分子肝素（LMWH），治療3個(gè)月后血栓緩解率達(dá)86.47%。但“殺敵一千，自損八百”——4.08%的患兒出現(xiàn)出血并發(fā)癥，包括鼻衄、腦出血等，均發(fā)生在抗凝首月。

更棘手的是5.03%的復(fù)發(fā)率。數(shù)據(jù)顯示，血栓殘留（50% vs 10.6%）、抗凝療程不足（中位7天 vs 常規(guī)23天）是復(fù)發(fā)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。“就像除草沒除根，春風(fēng)吹又生?！毖芯空咧赋?，延長(zhǎng)抗凝時(shí)間、徹底清除血栓可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但需警惕出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床需個(gè)體化權(quán)衡。

從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”到“主動(dòng)防御”：臨床防治新策略

基于研究結(jié)果，專家提出三級(jí)預(yù)防建議：一級(jí)預(yù)防減少非必要靜脈穿刺，優(yōu)先超聲引導(dǎo)置管；二級(jí)預(yù)防對(duì)T-ALL、敗血癥等高風(fēng)險(xiǎn)患兒定期超聲篩查；三級(jí)預(yù)防對(duì)已發(fā)生VTE者，避免過早停用抗凝藥，確保血栓完全溶解。

目前我國(guó)兒童ALL 5年生存率已超90%，這項(xiàng)研究提醒臨床醫(yī)生：“在攻克白血病的同時(shí)，別讓血栓成為‘漏網(wǎng)之魚’?！蔽磥硗ㄟ^風(fēng)險(xiǎn)分層管理，有望進(jìn)一步降低VTE對(duì)患兒康復(fù)的影響。

來源: 醫(yī)學(xué)前沿FrontMed