急性淋巴細胞白血病（ALL）是兒童最常見的惡性腫瘤，隨著化療方案的優(yōu)化，患兒5年生存率已超90%。但治療過程中，一種潛在并發(fā)癥正威脅著孩子的康復(fù)——靜脈血栓栓塞（VTE）。我國兒童癌癥協(xié)作組（CCCG）一項覆蓋20家醫(yī)院、7640例ALL患兒的研究顯示，VTE發(fā)生率為2.08%，其中75.47%與靜脈導(dǎo)管相關(guān)，T細胞型ALL（T-ALL）患兒風(fēng)險高出1.74倍，敗血癥則會顯著增加血栓風(fēng)險（P<0.001）。這項發(fā)表于《Frontiers of Medicine》的研究，首次系統(tǒng)揭示了我國兒童ALL患者VTE的流行病學(xué)特征，為臨床防治提供關(guān)鍵依據(jù)。

導(dǎo)管、感染、特定分型：血栓風(fēng)險的“三重門”
VTE包括深靜脈血栓和肺栓塞，在健康兒童中極為罕見（僅0.07-0.14/10萬），但在ALL患兒中風(fēng)險驟增百倍。研究發(fā)現(xiàn)，70.44%的VTE發(fā)生在確診后3個月內(nèi)，中位數(shù)僅44天，正值化療強度最高的誘導(dǎo)期。

導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）是首要元兇：159例VTE中，120例與靜脈導(dǎo)管相關(guān)，中央靜脈導(dǎo)管（CVC）的CRT比例（94.29%）顯著高于經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC，71.82%）。這與導(dǎo)管材質(zhì)、反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)皮有關(guān)，尤其當(dāng)導(dǎo)管護理不當(dāng)時，血栓風(fēng)險進一步升高。

T-ALL和敗血癥推波助瀾：多因素分析顯示，T-ALL患兒發(fā)生VTE的風(fēng)險是B-ALL的1.74倍（95%CI 1.08-2.80），可能與T細胞白血病細胞釋放更多促凝物質(zhì)有關(guān)。此外，合并敗血癥的患兒VTE發(fā)生率（3.41%）顯著高于無敗血癥者（1.83%），炎癥反應(yīng)激活凝血系統(tǒng)是重要誘因。

青少年更易出現(xiàn)癥狀：12-18歲患兒中，58.49%的VTE表現(xiàn)為癥狀性（如肢體腫脹、頭痛），顯著高于低齡兒童。這是因為青少年能更準(zhǔn)確表達不適，而低齡兒童癥狀隱匿，易漏診無癥狀血栓。

抗凝治療的“雙刃劍”：出血與復(fù)發(fā)的平衡
研究顯示，93.08%的VTE患兒接受抗凝治療，其中87.16%使用低分子肝素（LMWH）。治療后，血栓緩解率達86.47%，但4.08%的患兒出現(xiàn)出血并發(fā)癥，包括鼻衄、腦出血等，均發(fā)生在抗凝治療1個月內(nèi)。

更值得關(guān)注的是，5.03%的患兒出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)。分析發(fā)現(xiàn)，非超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺、血栓殘留、抗凝療程不足是三大復(fù)發(fā)危險因素。例如，未用超聲引導(dǎo)穿刺的患兒復(fù)發(fā)率是引導(dǎo)組的2.5倍（75% vs 25%），抗凝時間過短（中位7天）也會顯著增加復(fù)發(fā)風(fēng)險（P=0.026）。

臨床防治：從“被動應(yīng)對”到“主動預(yù)防”
基于研究結(jié)果，專家提出針對性預(yù)防策略：減少反復(fù)靜脈穿刺，優(yōu)先選擇超聲引導(dǎo)下置管；對高風(fēng)險患兒（如T-ALL、合并敗血癥）加強血栓篩查，定期超聲檢查；抗凝療程需個體化，對血栓殘留者適當(dāng)延長治療時間。

“兒童VTE防治的關(guān)鍵在‘早’——早識別高危因素、早篩查無癥狀血栓、早規(guī)范抗凝。”研究團隊指出，目前我國兒童ALL診療已進入“高生存率時代”，關(guān)注治療相關(guān)并發(fā)癥，才能進一步提升患兒生存質(zhì)量。

（注：靜脈血栓栓塞（VTE）是指血液在靜脈內(nèi)異常凝固形成血栓，可導(dǎo)致肢體腫脹、疼痛，嚴(yán)重時血栓脫落引發(fā)肺栓塞；導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）是指靜脈導(dǎo)管置入后，導(dǎo)管周圍或管腔內(nèi)形成的血栓。）

來源: 醫(yī)學(xué)前沿FrontMed