歡迎來到我們的“藥物劑量調(diào)音室”！我們將為您呈現(xiàn)一場(chǎng)別開生面的音樂盛宴。

冠心病、缺血性腦卒中和合并多種心腦血管危險(xiǎn)因素的人群，如男性年齡大于50歲、女性絕經(jīng)期后、高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、早發(fā)心腦血管疾病家族史、吸煙等，均需要堅(jiān)持服用抗血小板藥物來預(yù)防血栓形成。長(zhǎng)期用藥的患者凝血功能可能降低，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

血栓彈力圖穿梭在抗血小板藥物治療的復(fù)雜領(lǐng)域中，引領(lǐng)我們探索更精準(zhǔn)、更有效的治療方案。系好您的安全帶，隨著旋律的起伏，您將見證血栓彈力圖如何與抗血小板藥物攜手，共同譜寫出一曲曲最美的治療樂章。

目前的“演奏家”---TEG技術(shù)檢測(cè)類型主要包括：

1. 普通TEG：主要用于評(píng)估凝血全貌和判斷凝血狀態(tài)。

2. 快速TEG：在十幾分鐘內(nèi)提供測(cè)量結(jié)果，可用于短期預(yù)測(cè)和緊急情況下凝血功能的評(píng)估。

3. TEG肝素酶對(duì)比檢測(cè)：可以評(píng)估肝素、低分子肝素及類肝素藥物療效。

4. TEG血小板圖：用于評(píng)估抗血小板藥物對(duì)血小板的抑制情況，幫助預(yù)測(cè)患者的出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)。

5. 功能性纖維蛋白檢測(cè)：用于評(píng)估纖維蛋白對(duì)于血凝塊的影響。

然后，我們一起認(rèn)識(shí)一下樂隊(duì)的“總指揮”TEG即血栓彈力圖儀的構(gòu)造和原理，它是一種從血小板聚集、凝血、纖溶等整個(gè)動(dòng)態(tài)過程來監(jiān)測(cè)凝血過程的分析儀。

TEG由可自動(dòng)調(diào)節(jié)恒溫的杯槽、可自由轉(zhuǎn)動(dòng)的不銹鋼懸垂絲、金屬探針和傳感器構(gòu)成。

血栓彈力圖儀

在它的整個(gè)檢測(cè)過程中，首先，工作人員把處理好的血液樣本放進(jìn)TEG儀里的神奇杯子，它能時(shí)刻保持37℃恒溫，就像我們身體的溫度一樣，能時(shí)刻保持對(duì)病人的熱情。

吸樣

將血液樣本放進(jìn)TEG儀里的加樣杯

然后，一根細(xì)細(xì)的金屬絲上掛著個(gè)小探針，它懸浮在血液上面。當(dāng)血液開始凝固，小探針就會(huì)跟杯子粘一塊兒，它一動(dòng)，就能變成電信號(hào)，然后電腦就能看到一個(gè)“香檳杯”形狀的圖案，能展示從凝血因子開始活躍、血小板聚集、血液凝固到纖溶的整個(gè)過程，就像是一首血液凝固的交響曲，讓我們能“聽到”血液凝固的旋律。

“香檳杯”的形成

這位“總指揮”譜寫的旋律總讓我們感到驚喜，總能井井有條地演奏出各種復(fù)雜的旋律。隨著樂曲的奏響，TEG的五個(gè)關(guān)鍵音符對(duì)于整首樂曲起著決定性的作用。它們包括：R、K、Angle、MA、Ly30，分別代表五個(gè)不同的音高和節(jié)奏。

血栓彈力圖

（1）R：即反應(yīng)時(shí)間，表示被檢樣品中尚無纖維蛋白形成，到檢測(cè)到凝塊的第一證據(jù)的時(shí)間。

R值大于10分鐘，可能是使用了抗凝劑或凝血因子缺乏；R值小于4分鐘，則血液呈高凝狀態(tài)。

（2）K：即凝固時(shí)間，是從R時(shí)間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所需的時(shí)間，反映血凝塊形成的速率。

K值減小提示纖維蛋白原功能亢進(jìn)，血液呈高凝狀態(tài)；反之，則可能是受影響血小板功能和纖維蛋白原的藥物作用的結(jié)果。

（3）Angle：即角度α，是TEG描記圖中從R到K值形成的斜角，表示固態(tài)血栓形成的速度，反映了纖維蛋白原交聯(lián)的速度。

Angle與K值都是反映血凝塊聚合的速率，該值減小通常見于低纖維蛋白溶血癥和血小板減少癥。

（4）MA：即最大振幅，是TEG描記圖上的最大寬幅度，反映纖維蛋白血栓形成（血凝塊）的絕對(duì)強(qiáng)度，直接反映纖維蛋白原功能和血小板聚集功能。

MA值增大，常見于血小板數(shù)量增多或血小板聚集功能增強(qiáng)、動(dòng)靜脈血栓、高凝狀態(tài)；MA值減小，則可能是血小板減少或疾病造成的凝血因子缺乏。

（5）Ly30：即LY30，測(cè)量MA值確定后30分鐘血凝塊振幅減小百分率，反映纖維蛋白溶解狀態(tài)。LY30大于8.0%，提示纖維蛋白溶解亢進(jìn)。

血栓彈力圖分解解釋

長(zhǎng)期服用抗血小板藥的患者，尤其是高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)每3—6個(gè)月檢測(cè)1次血小板功能。當(dāng)發(fā)生治療策略調(diào)整時(shí)，應(yīng)增加檢測(cè)頻率，如發(fā)生出血事件，應(yīng)立即檢測(cè)血小板功能。然而血栓彈力圖能幫我們了解什么呢？

在抗血小板藥物家族中，抑制血小板AA（花生四烯酸）代謝的杰出代表有阿司匹林、吲哚美辛等。阿司匹林腸溶片，它能徹底地把COX-1給封住，使血栓烷A2造不出來了，血小板也別想聚一塊兒了。

日常用藥過程中阿司匹林與食物的“和諧”非常重要，多種食物會(huì)對(duì)阿司匹林腸溶片的作用產(chǎn)生影響。

1.富含維生素K的食物，如菠菜、西蘭花、豬肝、鱷梨、酸奶、高麗菜等，維生素K會(huì)促進(jìn)血液凝固，而阿司匹林的作用是抑制血小板聚集、防止血栓形成，兩者作用相反，同時(shí)食用可能會(huì)降低阿司匹林的抗凝效果。

2.高劑量的維生素C，當(dāng)每天服用的維生素C超過1000毫克時(shí)，可能會(huì)降低阿司匹林的抗血小板作用。

血栓彈力圖MA-AA試驗(yàn)檢測(cè)

因此，在使用抑制血小板AA（花生四烯酸）代謝的藥物時(shí)可行血栓彈力圖MA-AA試驗(yàn)檢測(cè)血小板功能，以評(píng)估藥物的療效，以及食物和藥物等因素是否對(duì)藥物療效產(chǎn)生影響。

此外，P2Y12受體抑制劑，則為抑制ADP（二磷酸腺苷）活化血小板的藥物，主要參與ADP釋放導(dǎo)致的瀑布效應(yīng)，代表藥物為氯吡格雷，其作為一種高效的抗血小板藥物，被譽(yù)為“雙通道戰(zhàn)士”，能通過雙重途徑確保對(duì)血小板的有效打擊，從而預(yù)防血栓形成。

但在日常生活中，存在著一些與氯吡格雷不和諧的“音符”，如

1.油膩食物：如肥肉、奶油等，這些食物富含膽固醇和脂肪，容易增加血液黏稠度，從而降低硫酸氫氯吡格雷片的效果。

2.腌制食物：如咸鴨蛋、咸菜等，這些食物鹽分含量高，攝入過多鹽分會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)鈉離子超標(biāo)，引起血管收縮異常，血壓升高，血液變得黏稠，從而影響藥效。

當(dāng)然，P2Y12受體抑制劑中的重要成員還有起效快、抗血小板作用強(qiáng)而可逆地替格瑞洛。替格瑞洛片作為一種新型的抗血小板藥物，在心血管疾病的治療中扮演著重要角色。關(guān)于如何調(diào)整替格瑞洛片的“節(jié)拍”（即用藥劑量和頻率），需根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

還有阿昔單抗（Abciximab），又稱抗血小板凝聚單克隆抗體，是一種可選擇性阻斷血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體的單克隆抗體藥物。它可是血管手術(shù)中的得力助手，既能幫忙防止心臟突然缺血，還能在血管擴(kuò)張手術(shù)中有效對(duì)抗血塊形成，從而降低血管再次變窄的風(fēng)險(xiǎn)。在使用阿昔單抗期間，患者應(yīng)避免攝入可能影響藥效的食物，特別是那些可能影響凝血功能的食物，如富含維生素K的食物（菠菜、花椰菜、肝臟等），因?yàn)榫S生素K是凝血因子合成的重要輔酶，攝入過多可能會(huì)影響阿昔單抗的抗血栓效果。

血栓彈力圖MA-ADP試驗(yàn)檢測(cè)

因此，在使用抑制P2Y12受體抑制劑、GPIIb/IIIa受體拮抗劑類藥物和磷酸二酯酶抑制劑時(shí)可行血栓彈力圖MA-ADP試驗(yàn)檢測(cè)血小板功能，以評(píng)估食物和藥物等因素對(duì)藥物的療效產(chǎn)生的影響。當(dāng)然，使用雙聯(lián)抗血小板藥物時(shí)可以同時(shí)檢測(cè)血栓彈力圖MA-AA試驗(yàn)和血栓彈力圖MA-ADP試驗(yàn)以評(píng)估藥物的療效。

最后，如何調(diào)整藥物劑量的關(guān)鍵任務(wù)，就要交給我們的“總導(dǎo)演”---臨床醫(yī)生，綜合評(píng)估疾病的情況，奏響一曲和諧的藥物治療交響曲。通過各方緊密協(xié)作，精準(zhǔn)把控每一個(gè)治療環(huán)節(jié)，才能讓抗血小板治療既安全又高效，為患者的健康保駕護(hù)航，讓藥物治療真正成為對(duì)抗疾病、守護(hù)生命的有力武器。

參考文獻(xiàn)：

[1] 藥理學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，主編：楊寶峰；2018.07）.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列精選指南.抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志,2013,41(3).

[3] 中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì),中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).阿司匹林抗栓治療臨床手冊(cè)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2015,14(12).

[4] 喬文豪,王秀,王佳麗,夏泉.抗血小板藥物藥理作用和臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥,2014,(9):1621-1625.DOI:10.3969/j.issn.1009-6469.2014.09.004.

[5] McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al. effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly [J]. N Engl J Med, 2018, 379(16): 1509‐1518. DOI: 10.1056/NEJMoa1805819.

文字、編輯：屈學(xué)斌 主管技師 、 李靄燕 副主任藥師

審核：熊玉娟 主任技師

來源: 蘑菇藥師