最近，我在門診遇到了一對兄妹，哥哥來看病，媽媽帶四歲左右的妹妹陪診。

媽媽怕妹妹亂跑，給妹妹在手機上播了動畫，讓她坐在稍遠的候診椅上等待。

雖然妹妹距離我大概3米遠，但從那傳來的動畫片聲音卻很大，甚至越來越大，以至于影響到了我跟哥哥間的對話，使我暫停了問診。

媽媽也意識到了這個問題，她邊緊張地對妹妹說“你放太大聲了”，邊迅速過去調(diào)低了音量。

但媽媽的腳步剛一挪開，妹妹那的音量馬上又大了起來。

開完醫(yī)囑后，我抬頭問這位媽媽：“妹妹平時在家看動畫片，也要放這么大聲嗎？”

她有點尷尬，道歉說不好意思，剛才走廊太吵了……

我擺擺手說“我不是那個意思”，又指了指自己的耳朵問道：“妹妹平時看電視、看手機時，音量都會調(diào)得比一般人要高嗎？”

她愣了幾秒后想了想：“好像是的，有時我聽著都感覺有點震耳朵。”

我招招手說：“把妹妹帶過來我看看?！?/p>

果然，雙側(cè)分泌性中耳炎，同時有鼻竇炎。

你會不會有點奇怪，孩子看電視大聲，為什么懷疑是分泌性中耳炎呢？

這就要聊聊“中耳”在哪里，和它的特點了。

一、中耳在哪里，它有什么作用？

耳分為3個解剖部分：

1、外耳：由耳廓和外耳道組成；

2、中耳：由鼓膜、聽小骨(錘骨、砧骨和鐙骨)和中耳腔組成；

3、內(nèi)耳：由耳蝸、半規(guī)管、前庭和內(nèi)耳道組成。

當外界聲源發(fā)出聲音時，喇叭狀的耳廓會將聲波捕捉、匯聚起來并將其傳入外耳道，進而振動鼓膜，引發(fā)3個聽小骨由外向內(nèi)的逐次運動進而振動內(nèi)耳的淋巴液，這就將最初的聲波以行波的形式傳入內(nèi)耳；它在內(nèi)耳再經(jīng)過復雜的電生理轉(zhuǎn)化過程形成電沖動，并通過內(nèi)耳毛細胞經(jīng)由聽神經(jīng)上傳到腦部；大腦聽覺中樞將所接收到的信號進行整合處理，最終才會形成我們所感知到的復雜聲音。

由此可知，要使我們能夠高效保真地聽到聲音，離不開耳這3個解剖部位結(jié)構(gòu)和功能的完整，換言之：但凡這條聽覺通路上任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，就都可能導致聽力損失。

[圖源：uptodate]

二、咽鼓管是什么，為什么常會提起它？

咽鼓管屬于中耳的一部分，是耳朵和外界相通的“一扇門”，它起自中耳腔的前壁，向下、前、內(nèi)側(cè)走行并最終開口于鼻腔后端的鼻咽部。從上圖可直觀看出它是一條斜行的連通中耳和鼻咽部的管腔樣結(jié)構(gòu)，但它并非靜態(tài)的管腔，而是一個擁有著骨-軟骨結(jié)構(gòu)、內(nèi)覆黏膜、周圍環(huán)繞軟組織和多組肌肉的動態(tài)器官。

平時多數(shù)時間咽鼓管的鼻咽端開口是呈閉合狀態(tài)的，但會在做吞咽和哈欠等動作時輕松開放，就像一個開閉交替有序的活瓣，這對維持中耳正常的結(jié)構(gòu)和聽覺功能有著重要的作用。

具體說來咽鼓管主要有以下3個方面的功能：

1、平衡鼓膜兩側(cè)的氣壓；

2、保護中耳免遭來自鼻咽部的感染及反流的侵擾；

3、管內(nèi)被覆的黏膜纖毛朝向鼻咽部擺動以清除中耳內(nèi)的分泌物。

因此任何能影響咽鼓管開閉功能正常實現(xiàn)的炎癥性、解剖性、占位性等疾病，就都會引起咽鼓管功能障礙，咽鼓管的開閉功能就可能受到影響。

“門”開放不順暢了，外界的空氣難以進入到中耳腔，漸漸里面就會形成負壓，中耳腔分泌的液體也難以順利引流，慢慢就形成積液。

[圖源：www.entinfo.nz/acute-otitis-media]

中耳腔的負壓和積液，會阻礙鼓膜的充分振動和聽骨鏈的運動，聲音的傳導就會減弱，進而導致聽力下降，此外還會有耳壓迫感或脹滿感、耳鳴、頭暈、自聽增強（自己說話聲或呼吸音）。

這就是分泌性中耳炎。

三、兒童為什么容易發(fā)生分泌性中耳炎？

分泌性中耳炎指的是無急性感染征象的中耳積液。它常在發(fā)生急性中耳炎后出現(xiàn)，也可在沒有任何急性感染表現(xiàn)的情況下發(fā)生。

兒童是分泌性中耳炎的高發(fā)人群，流調(diào)顯示90%的兒童在4歲前至少發(fā)生過一次，2-4歲中患病率為10%-17%，6-8歲時下降至3%-4%。盡管不同地區(qū)間存在一些數(shù)據(jù)差異，不過總體患病率都較為類似。

但兒童分泌性中耳炎發(fā)生的具體機制還不完全清楚，目前認為主要是多因素共同作用的結(jié)果，其中最主要的原因是咽鼓管功能出現(xiàn)障礙，其它可能的誘因或風險還包括感染、炎癥、免疫、環(huán)境、遺傳、奶瓶喂養(yǎng)、肥胖、顱面畸形等。

其中最主要的，和兒童期的兩個特點有關：

1. 首先，是孩子的咽鼓管特點。

兒童的咽鼓管還未發(fā)育成熟，相對成人而言它更為短、平、寬且接近水平。

這就使得來自腺樣體、鼻咽部、鼻腔和鼻竇的感染性或炎癥性物質(zhì)容易通過咽鼓管進入中耳腔進而引發(fā)分泌性中耳炎。

[圖源：uptodate]

2. 此外兒童期還存在腺樣體。

腺樣體如果過度增生，就會通過擠壓管口周圍軟組織或直接堵塞咽鼓管咽口，導致咽鼓管出現(xiàn)功能性或解剖性的通氣引流障礙，使得中耳腔處于負壓和/或積液狀態(tài)，就容易發(fā)生分泌性中耳炎。

（圖源：clevelandclinic.org）

四、兒童發(fā)生分泌性中耳炎時有什么表現(xiàn)？

兒童分泌性中耳常表現(xiàn)為聽力下降、耳悶脹感或耳鳴（耳內(nèi)異響），少數(shù)會出現(xiàn)平衡障礙，表現(xiàn)為走路不穩(wěn)、步態(tài)踉蹌或行為笨拙。

分泌性中耳炎常會引起聽力損失，原因是中耳腔負壓和液體的存在，阻礙了鼓膜的充分振動，進而減少了聽骨鏈的運動，此時聲波就不能有效地經(jīng)中耳傳入內(nèi)耳，大腦能整合到的電信號就變少。它多為傳導性聽力損失，損失程度常在輕至中度，可呈波動性，平均損失為20-28dB，這就相當于戴著耳塞時的感覺。

需要注意的是有相當部分的兒童尤其是低齡幼兒并不會主動告訴家人ta感到聽力下降，因此要是在日常生活中觀察到孩子存在以下較為反常的表現(xiàn)時，就應當引起我們足夠的重視：

在嘈雜環(huán)境中經(jīng)常難以聽清；

2.在看電視等有聲設備時會調(diào)高音量；

3.不直視說話者時容易聽錯；

4.聊天時，孩子常問“為什么”或要求復述；

5.部分兒童還會因此而出現(xiàn)言語、語言發(fā)育延遲，表現(xiàn)為語言發(fā)音模糊，或出現(xiàn)與年齡不相稱的語音錯誤，這種影響的大小取決于聽力損失的程度及持續(xù)時間。

五、懷疑孩子有分泌性中耳炎，要做哪些檢查？

如果觀察到孩子有聽力下降的可疑表現(xiàn)，就應及時就診耳鼻喉科評估，醫(yī)生通過專用的電耳鏡或鼓氣耳鏡探入耳道內(nèi)查看通常就能明確診斷。

分泌性中耳炎常有以下較為特征性的表現(xiàn)：鼓膜標志不清晰或渾濁，鼓膜活動度受限，常能觀察到鼓膜后存在氣泡或氣液平面，同時不存在急性感染時的劇烈耳痛、鼓膜充血等癥狀和體征。

要是孩子不配合或不耐受耳鏡檢查，或耳鏡下未觀察到中耳存在積液的征象，還可通過聽力學檢查以評估，常用的檢查方式有鼓室導抗和聲反射測量、行為測聽（5歲內(nèi)）或純音測聽（5歲及以上）。

倘若以上常規(guī)聽力學檢查出于主觀或客觀原因仍難以配合完成，還可在鎮(zhèn)靜下行聽性腦干反應（ABR）測試。

[圖源：uptodate]

六、分泌性中耳炎會導致耳聾嗎？

之前提到分泌性中耳時常會引起輕至中度的傳導性耳聾，不過它的病程通常有自限性，中耳積液常會在3個月內(nèi)自行消退，比如急性中耳炎后遺留的分泌性中耳炎一般都會在4-6周內(nèi)自行緩解、3個月內(nèi)消退完全，積液消退干凈后聽力也常會隨之恢復正常，導致永久性聽力損失的情況極少。所以它的預后通常都較為良好。

但也有約30%-40%的兒童會反復發(fā)作，少數(shù)病程可能還會超過1年，不過這部分兒童的中耳積液在之后的動態(tài)隨訪過程中也大多能自行消退。

所以對于確診分泌性中耳炎的兒童，無論是剛發(fā)生還是更早之前就發(fā)病只是未被察覺，只要經(jīng)評估不存在言語、語言和學習問題風險，且聽力損失為輕度（＜41dB）以內(nèi)，應對策略就都可從確診之日算起先觀察3個月，即一開始只單純隨診觀察就好，之后可根據(jù)具體情況每3-6個月動態(tài)臨床評估至積液完全消退為止。這期間可以對可能引發(fā)分泌性中耳炎的原發(fā)性疾病如過敏性鼻炎、鼻竇炎進行治療，但無需針對中耳炎本身進行任何醫(yī)學干預。

但當分泌性中耳炎伴有以下任一情況時，經(jīng)醫(yī)生評估后可能需要盡早行鼓膜置管術，目的是清除中耳積液，以盡早恢復正常中耳壓力和聽力，繼而降低言語發(fā)育及其它技能習得的風險。

七、這些情況需要進行鼓膜置管術：

存在言語、語言或?qū)W習問題風險的分泌性中耳炎兒童，無論聽力情況如何。這樣的風險包括：存在與分泌性中耳炎無關的固有聽力損失、神經(jīng)發(fā)育障礙或遺傳疾?。ㄈ绻陋毎Y、智力障礙、注意缺陷多動障礙、唐氏綜合征）、顱面畸形（如腭裂），以及不可矯正的視力受損等；

鼓膜結(jié)構(gòu)改變，如鼓膜明顯內(nèi)陷、粘連等；

分泌性中耳炎造成的聽力損失≥41dB；

雙側(cè)中耳積液持續(xù)≥3個月，或急性中耳炎反復發(fā)作（6個月內(nèi)發(fā)作≥3次或12個月內(nèi)發(fā)作≥4次）且過去1年內(nèi)積液存在累積時間≥6個月，等。

[圖源：uptodate,短期通氣管]

[圖源：uptodate,長期通氣管]

八、除了鼓膜置管外，還有哪些治療手段？

除了鼓膜置管，以下干預措施可能也會被采用：

鼻內(nèi)鏡下咽鼓管球囊擴張術：它是一種主要用于成人慢性阻塞性咽鼓管功能障礙的微創(chuàng)操作，這些年用于治療兒童咽鼓管功能障礙所致分泌性中耳炎的經(jīng)驗也逐漸增多，但還需要更多研究以篩選合適的病例；

助聽器：不常規(guī)使用，僅在因分泌性中耳炎導致雙側(cè)聽力損失且達到手術指征，但存在手術禁忌或不能接受手術時，才會提供助聽器以替代外科干預；

腺樣體切除術：難以消退的中耳積液也是肥大腺樣體的切除指征之一，所以在分泌性中耳炎的治療中腺樣體切除可單獨施行，也可與鼓膜置管同期進行，具體需經(jīng)醫(yī)生評估后共同決策；

咽鼓管吹張：指的是通過波氏球、捏鼻鼓氣等方式驟然升高鼻內(nèi)壓以迫使咽鼓管開放，進而達到改善中耳負壓、促進積液排出的目的。一些研究顯示其短期有效，但長期獲益尚不明確。不過基于它操作簡單且可能造成的不良反應極小，對于持續(xù)受分泌性中耳炎困擾且能（在家長協(xié)助下）執(zhí)行操作的兒童，咽鼓管吹張可作為隨診觀察的一種替代選擇。但需要注意的是當存在上呼吸道感染或鼻腔分泌物時應避免吹張。

九、不推薦哪些治療方式？

如果只是單純分泌性中耳炎，無其它伴隨疾病，如腺樣體肥大、過敏性鼻炎、急性細菌性鼻竇炎等，那么以下這些方案都不推薦采用，因為它們無明顯獲益且可能還會有風險，比如：

抗生素、鼻用糖皮質(zhì)激素、口服糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥和減充血劑、單純鼓膜穿刺或切開、益生菌療法及其它補充或替代療法。

最后祝所有小朋友都健康成長，快樂看電視。

[封圖來源：Unsplash]

參考資料：

1、兒童分泌性中耳炎診斷和治療指南（2021）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2021,56(6):S56-S67.

2、Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al.The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013 Mar;131(3):e964-99.

3、Rosenfeld RM, Shin JJ, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update).Otolaryngol Head Neck Surg.2016 Feb;154(1 Suppl):S1-S41.

4、Simon F, Haggard M, Rosenfeld RM, et al.International consensus (ICON) on management of otitis media with effusion in children.Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2018 Feb;135(1S):S33-S39.

5、UTD：兒童滲出性中耳炎(漿液性中耳炎)：臨床特征和診斷

6、UTD：兒童滲出性中耳炎(漿液性中耳炎)的治療

7、UTD：兒童急性中耳炎的治療

來源: 耳鼻喉科包偉晶