有位老年朋友問(wèn)華子，他有心力衰竭，醫(yī)生讓他服用達(dá)格列凈，但是他發(fā)現(xiàn)這個(gè)藥是降血糖的，可是他沒(méi)有糖尿病，吃這個(gè)藥能行嗎？

華子告訴他，列凈是降糖藥物，但是也可以用來(lái)治療心力衰竭，而且對(duì)心衰的獲益獨(dú)立于降糖作用。在單獨(dú)用藥的時(shí)候，基本上不會(huì)造成低血糖，所以他可以放心，按照醫(yī)囑用藥沒(méi)有問(wèn)題。

一、“降糖”又“保心”的列凈

列凈類(lèi)藥物是鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），常用的有達(dá)格列凈、恩格列凈等。

正常情況下，人體腎小管可以重吸收原尿中的葡萄糖，2009年，首個(gè)列凈類(lèi)藥物（達(dá)格列凈）進(jìn)入臨床試驗(yàn)，證明其可以抑制腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收，使血糖通過(guò)尿液排出，實(shí)現(xiàn)對(duì)血糖的控制，而且此降糖作用與胰島功能無(wú)關(guān)。

在2015年，EMPA-REG OUTCOME研究中，發(fā)現(xiàn)使用恩格列凈的糖尿病患者，在降低心血管事件的同時(shí)，還顯著減少了心力衰竭的住院率。自此，人們發(fā)現(xiàn)了列凈類(lèi)藥物的保護(hù)心衰作用。

二、列凈治療心衰作用與降血糖無(wú)關(guān)

列凈類(lèi)藥物增加了原尿中的葡萄糖濃度，會(huì)產(chǎn)生滲透性利尿作用，同時(shí)也會(huì)促使鈉離子排泄增加，但對(duì)鉀離子影響小。此作用與利尿劑不同，在產(chǎn)生溫和、持續(xù)的利鈉作用同時(shí)，不增加電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)，可減輕心臟負(fù)荷，改善心衰癥狀。

心衰患者常見(jiàn)“心-腎綜合征”，約有70%的慢性心衰患者合并程度不同的腎損傷。列凈類(lèi)藥物可以降低腎小球內(nèi)壓，延緩腎間質(zhì)纖維化，保護(hù)腎臟。所以用于心衰患者時(shí)，可以打破心衰與腎損傷之間的惡性循環(huán)。

列凈類(lèi)藥物還可以改善心肌細(xì)胞的能量代謝，降低心肌耗氧量，抗心肌重構(gòu)，改善舒張功能；通過(guò)利鈉作用，還可以降低血壓，間接抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），使交感神經(jīng)活性降低。

三、心力衰竭治療的推薦用藥

在2016年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）的心衰指南中，對(duì)列凈類(lèi)藥物的態(tài)度還是“有爭(zhēng)議的推薦”，但隨著DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等研究發(fā)表，列凈對(duì)心衰的治療作用證據(jù)愈發(fā)完善。

在目前的心衰指南中，所有的射血分?jǐn)?shù)降低型心衰（HFrEF），無(wú)論是否合并糖尿病，只要不存在禁忌癥（如嚴(yán)重腎損害eGFR＜20、嚴(yán)重的酮癥酸中毒等），均建議在用藥方案中增加列凈類(lèi)藥物。

四、用藥時(shí)要注意哪些事

1、感染：尿糖會(huì)增加尿路感染和生殖器感染的風(fēng)險(xiǎn)，用藥時(shí)需要注意補(bǔ)充水分，維持尿量，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，如果發(fā)生感染，要及時(shí)找醫(yī)生治療。

2、低血容量：因?yàn)檩p度利尿作用，會(huì)增加低血壓、脫水等與低血容量相關(guān)的不良反應(yīng)，要注意及時(shí)補(bǔ)水，如果與利尿劑聯(lián)用，可能需要調(diào)整利尿劑的劑量。

3、酮癥酸中毒：可能會(huì)增加糖尿病酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，有相關(guān)病史者慎用。

4、低血糖：列凈單獨(dú)用藥時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)非常低，但與胰島素或是胰島素促泌劑聯(lián)用時(shí)，會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，可能需要調(diào)整劑量。

總結(jié)一下，列凈類(lèi)藥物雖然是降糖藥物，但其對(duì)心衰也能產(chǎn)生顯著獲益，而且此獲益與其降糖作用無(wú)關(guān)，而且在不與其他降糖藥物聯(lián)用時(shí)，出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)非常低。所以有心衰的人，即使沒(méi)有糖尿病，也建議使用列凈類(lèi)藥物。

藥物需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，對(duì)用藥有疑惑，請(qǐng)咨詢醫(yī)生或藥師。我是藥師華子，歡迎關(guān)注我，分享更多健康知識(shí)。

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