“想生生不出”！多項(xiàng)輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保的背后：迎接生育挑戰(zhàn)

3月26日，一項(xiàng)備受關(guān)注的醫(yī)保政策在北京落地執(zhí)行——北京市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委以及市人力社保局印發(fā)《關(guān)于規(guī)范調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），包括宮腔內(nèi)人工授精術(shù)、胚胎移植術(shù)、精子優(yōu)選處理在內(nèi)的16項(xiàng)輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目，被納入醫(yī)保甲類報(bào)銷范圍。

多年間，盡管將輔助生殖醫(yī)療納入醫(yī)保的呼聲一直很高，但相應(yīng)政策卻遲遲不見蹤影，而隨著《通知》的發(fā)布和執(zhí)行，北京成為國(guó)內(nèi)首個(gè)將輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保范疇的城市。

想生生不出，這是一個(gè)世界難題

輔助生殖技術(shù)被納入醫(yī)保甲類報(bào)銷，此番升級(jí)背后隱藏的其實(shí)是人類共同面臨的一個(gè)難題——自然受孕生育正在變得越來越奢侈。

從1960年到2018年，全球總生育率每年下降近1%，除去人為因素，許多國(guó)家其實(shí)都出現(xiàn)了“想生生不出”的情況。人們不禁會(huì)問，為什么越來越多的現(xiàn)代人會(huì)“生不出”？其實(shí)，這個(gè)問題并不好回答。

從遺傳角度來看，人們普遍認(rèn)為年齡與生育力是女性最應(yīng)該操心的問題，并認(rèn)為女性的生育黃金期為30歲之前。這是因?yàn)榕栽趧傄怀錾鋵?shí)就具備了一生的全部卵子，而它們會(huì)隨著時(shí)間的推移而變少和老化。然而，對(duì)女性年齡的過分關(guān)注卻讓人們忽視了一個(gè)重要因素：男性年齡。

“不管女性年長(zhǎng)還是年輕，只要她的配偶年紀(jì)大，懷孕的概率就會(huì)下降”，國(guó)際著名醫(yī)院貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心的勞拉·道奇在接受采訪時(shí)指出，盡管男性的生育能力不會(huì)像女性一樣因?yàn)榻^經(jīng)而終止，但他們的年齡會(huì)對(duì)受孕率產(chǎn)生重大影響。在對(duì)近兩萬個(gè)體外受精周期的研究中道奇發(fā)現(xiàn)，對(duì)于30歲以下的女性，如果她的配偶年齡介于30-35歲，二者的生育率約為73%，而當(dāng)配偶年齡提高到40-42歲時(shí)生育率則會(huì)驟降至46%。

“談及生育，大家最關(guān)注的好像還只是女性的年齡。”道奇說，“如果夫妻在決定什么時(shí)候要孩子的時(shí)候只是考慮了女方年齡，我認(rèn)為，真的也該操心操心男方的年齡。”

除了對(duì)育齡的片面認(rèn)知，人類生育力整體下降也是近年人們關(guān)注的焦點(diǎn)，尤其是男性—過去近半個(gè)世紀(jì)，全球男性精子質(zhì)量和數(shù)量都在不斷下降。

2017年，以色列希伯來大學(xué)和美國(guó)西奈山醫(yī)學(xué)院研究人員在國(guó)際權(quán)威期刊《人類生殖動(dòng)態(tài)》發(fā)表報(bào)告稱，通過對(duì)全球4.3萬名男性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，過去40年間全球男性精子數(shù)量下降了53%—從20世紀(jì)70年代平均每毫升精液中9900萬個(gè)精子，降至2011年的4700萬個(gè)/毫升，全球精子質(zhì)量低于受孕臨界點(diǎn)（約4000萬個(gè)/毫升）的男性人口比例從1930年的不到20%攀升至1990年的40%。

對(duì)此專家警告稱，未來全球男性精子數(shù)量是否會(huì)“趨于穩(wěn)定”尚不可知，但只要沒有奇跡出現(xiàn)，人類男性的精子數(shù)量就會(huì)以每年下降1%的趨勢(shì)持續(xù)遞減。

愛丁堡大學(xué)男性生育障礙專家理查德·夏普認(rèn)為，雖然精子數(shù)目并非越多越好，但過少確會(huì)對(duì)生育產(chǎn)生負(fù)面影響。類似的，在對(duì)丹麥、芬蘭、德國(guó)等多個(gè)歐洲國(guó)家進(jìn)行了15年的跟蹤調(diào)查后，哥本哈根國(guó)王醫(yī)院男科醫(yī)生尼爾斯·約根森也表示，這種情況在發(fā)達(dá)國(guó)家已不是個(gè)例，“有問題的比例非常高，這對(duì)生育有很大的負(fù)面影響。10%-15%的男性因?yàn)榫淤|(zhì)量實(shí)在太低，必須接受生育治療才能當(dāng)上父親，另有20%-25%要很久才能使配偶懷孕”。

當(dāng)愈發(fā)推崇晚婚晚育的現(xiàn)代，遇上自然選擇的“大勢(shì)所趨”……人類正在面臨一場(chǎng)空前的生育挑戰(zhàn)。

無法幸免：中國(guó)人的生育難題

與許多西方發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，越來越多的中國(guó)人也感受到了自然受孕的奢侈：很少有人相信，在我國(guó)，每六對(duì)夫妻中就有至少一對(duì)不孕不育。

2018年，智研咨詢集團(tuán)發(fā)布報(bào)告稱，中國(guó)育齡夫婦中不孕不育的比例在1995年僅為3%，2013年迅速攀升至12.5%，2016年已達(dá)15%。2020年，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心主任李文更是給出了一個(gè)驚人的數(shù)字：中國(guó)育齡人群中的不孕不育率已達(dá)18.68%，全國(guó)不孕不育的夫妻約占1200萬至1500萬對(duì)。

一方面，隨著現(xiàn)代社會(huì)生活壓力的日益增大，以及多元婚姻觀念的不斷發(fā)展，我國(guó)處于最佳育齡階段的夫妻人口比例本就大幅縮水。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，我國(guó)初婚年齡明顯地逐年推后，從1990年的21.4歲延遲到了2017年的25.7歲，且在發(fā)達(dá)城市更為明顯：以上海為例，2005年-2018年期間上海平均的初婚年齡從25.3歲延遲到了30.6歲，其中女性尤為明顯，從23歲延遲到了28.8歲。

過去十年里，我國(guó)20-24歲初婚人口比例下降超50%，30-34歲初婚者反而增加了近8個(gè)百分點(diǎn)。如果說人類的生育能力會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而下降是無法避免的自然規(guī)律，那么中國(guó)愈發(fā)推遲的初婚年齡正在讓生育的難題變得日益嚴(yán)峻。

▲2018年11月17日，河北石家莊婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)，護(hù)士們正在細(xì)心的照料早到的“天使”。隨著輔助生殖技術(shù)的普及和早產(chǎn)兒救治水平的提高，近年超早產(chǎn)兒救治成功的數(shù)量顯著增多，存活率也逐漸上升。圖為早產(chǎn)寶寶躺在“靜脈營(yíng)養(yǎng)袋”式水床上。

此外，中國(guó)男性面臨的生育壓力也更有甚于西方。2016年，我國(guó)國(guó)內(nèi)最大人類精子庫(kù)—中信湘雅人類精子庫(kù)數(shù)據(jù)顯示，該院近年來精子庫(kù)入庫(kù)合格率呈持續(xù)下降趨勢(shì)。作為捐精志愿者的主體，中國(guó)大學(xué)生的精子質(zhì)量卻普遍令人擔(dān)憂：2006年該庫(kù)入庫(kù)的合格率為45.9%，2008年為41%，到了2014年、2015年已降至17.9%、17.7%，盡管2016年前9個(gè)月略有回升，但整體的合格率也只有19.4%。

根據(jù)我國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委制定的供精標(biāo)準(zhǔn)，1.5毫升以上的精子密度要大于6000萬個(gè)/毫升，且有活力的精子比例應(yīng)大于50%才算合格。對(duì)于不合格的捐贈(zèng)樣本，人類干細(xì)胞國(guó)家工程研究中心主任、中信湘雅生殖與遺傳專科醫(yī)院院長(zhǎng)盧光琇在采訪中直言，這些不合格的精液樣本，密度大多在2000萬-4000萬個(gè)/毫升左右—遠(yuǎn)低于受孕臨界點(diǎn)，且“精子的濃度和活動(dòng)率都有所下降”。

當(dāng)越來越晚的生育時(shí)間遇上了令人堪憂的生育能力，生育成了擺在中國(guó)家庭面前的一座大山。

科技拯救未來：輔助生殖技術(shù)

在這種大環(huán)境下，輔助生殖技術(shù)成了“想生生不了”的人的首選。所謂人類輔助生殖技術(shù)（ART）是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法對(duì)配子（精子和卵子）、合子（受精卵）、胚胎進(jìn)行人工操作，從而達(dá)到受孕目的，具體包括人工授精、配子移植、體外受精-胚胎移植技術(shù)以及各種其它衍生技術(shù)。

目前，體外受精-胚胎移植是最為常見的一種輔助生殖技術(shù)，該技術(shù)從患者體內(nèi)取出精子和卵子在體外受精，發(fā)育成胚胎后再移植至女性子宮內(nèi)，發(fā)育成真正的胎兒。由于胚胎在最初的兩天里需要在試管中發(fā)育，故而又被叫做試管嬰兒技術(shù)。在使用范圍上，該技術(shù)主要適用于存在配子運(yùn)輸障礙、排卵障礙的女性或少精弱精的男性家庭。

自1978年7月全球首例試管嬰兒在英國(guó)呱呱墜地，人類就在探索如何借助科技手段輔助生殖的道路上不斷摸索。在近40年的時(shí)間里，試管嬰兒技術(shù)大體經(jīng)歷了三次重要變革：一代試管嬰兒即常規(guī)體外受精技術(shù)（IVF），是從卵子入手解決女性不孕的問題；二代試管嬰兒技術(shù)即卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（ICSI），由胚胎學(xué)家人為挑選精子進(jìn)行受精，主要解決男性的不育問題；三代試管嬰兒技術(shù)是指胚胎植入前遺傳學(xué)診斷技術(shù)（PGS+PGD），該技術(shù)是基于一代和二代技術(shù)，能夠通過篩選沒有染色體疾病或遺傳病的胚胎做植入，幫助患者真正實(shí)現(xiàn)優(yōu)選優(yōu)育。

根據(jù)Frost & Sullivan統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全球輔助生殖市場(chǎng)已由2013年的187億美元增長(zhǎng)至2020年的278億美元。考慮到巨大的市場(chǎng)缺口，專家預(yù)測(cè)，未來全球輔助生殖服務(wù)市場(chǎng)仍將以5%的年均增速持續(xù)增長(zhǎng)，于2025年最終達(dá)到355億美元。

▲不孕不育癥治療方案（來源于錦欣生殖招股說明書、太平洋證券整理等）

rId5從養(yǎng)不養(yǎng)得起到生不生得起

盡管科技的發(fā)展提供了希望，但每個(gè)希望背后都是高昂的成本。對(duì)于尋醫(yī)求子的諸多夫妻而言，在思考“養(yǎng)不養(yǎng)得起”之前，“生不生得起”成了更重要的問題。

相關(guān)研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的《2021-2027年中國(guó)輔助生殖行業(yè)市場(chǎng)全景調(diào)查及投資戰(zhàn)略規(guī)劃報(bào)告》顯示，截至2019年，我國(guó)經(jīng)批準(zhǔn)開展人類輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì) 517家，其中，所有醫(yī)院都可以提供夫精人工授精技術(shù)，但只有16.05%的機(jī)構(gòu)可以提供供精人工授精技術(shù)；從技術(shù)角度來看，相比于76.6%的機(jī)構(gòu)能夠提供一代、二代技術(shù)，能夠提供三代技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占13.54%。考慮到綜合妊娠率—接受藥物治療、人工授精以及試管嬰兒的成功率分別為15%、20%以及40%-60%，留給不孕不育患者的選擇其實(shí)并沒有想象中多。以北京為例，目前衛(wèi)健委掛牌的18家試管醫(yī)院中，能做三代技術(shù)的只有三家，而北京大學(xué)第三醫(yī)院就是其中之一。

作為全國(guó)最早做試管嬰兒的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，北醫(yī)三院生殖醫(yī)學(xué)中心是目前世界上最大的不孕癥診治的綜合性醫(yī)療中心之一。此前，北京大學(xué)第三醫(yī)院院長(zhǎng)、中國(guó)工程院院士喬杰曾表示，自2016年起，北醫(yī)三院生殖中心每年的門診量已達(dá)60萬人次，每年完成不孕不育癥的檢查及治療手術(shù)超萬例。然而即便如此，依然滿足不了來自全國(guó)各地的患者—每天不到7點(diǎn)，生殖醫(yī)學(xué)中心門外就已經(jīng)排起了長(zhǎng)長(zhǎng)的隊(duì)伍。

在走訪中，一位不愿意透露姓名的患者向記者透露了在北醫(yī)三院做試管嬰兒的花銷：除去夫妻雙方術(shù)前檢查約4000元的花銷，女方在一輪促排卵周期中從檢查、打針再到取卵、住院等，共計(jì)花費(fèi)約7000元。“取卵后我出現(xiàn)了嚴(yán)重的腹水，所以還住了一段時(shí)間的醫(yī)院”。患者告訴記者，由于身體情況不同，有很多需要多次促排卵，加之使用的藥品分進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)，價(jià)格自然會(huì)差別很大，“我前后做試管總共花了小五萬，算是幸運(yùn)的，碰上好幾個(gè)周期都不行的那就更貴了”。

盡管個(gè)體差異會(huì)導(dǎo)致花銷差別巨大，但總體上，一代的花費(fèi)最便宜約2萬-3萬元，二代約4萬元，三代由于需要胚胎篩查所以價(jià)格較貴，至少要10萬起步。“病人越年輕、病情越簡(jiǎn)單、價(jià)格就越低”，喬杰表示，常規(guī)的體外受精胚胎移植價(jià)格基本能保持在2.5萬元左右，“尤其女方越年輕的話相對(duì)用的藥物少、治療效果好……所以一定要在適當(dāng)?shù)哪挲g去解決生育問題，如果有問題就一定要早診早治，這樣費(fèi)用低，成功率還高。”

除了治療費(fèi)，外地求醫(yī)的患者同時(shí)還要付出更多的隱形成本，如住宿費(fèi)、路費(fèi)等，尤其對(duì)于想要在北醫(yī)三院、北京協(xié)和等熱門醫(yī)院就醫(yī)的患者，盡管醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)一直都是明碼標(biāo)價(jià)，但僧多粥少，掛號(hào)非常困難。一對(duì)從綿陽(yáng)來京求子的患者夫婦告訴記者，他們多年里輾轉(zhuǎn)全國(guó)多家醫(yī)院看病，前后花費(fèi)近30萬，“挺難的，但是還是想要一個(gè)自己的（孩子）。”

rId5國(guó)家出手，分擔(dān)生育之重

面對(duì)愈發(fā)沉重的生育之重，國(guó)家選擇出手“支援”。《通知》顯示，北京此次對(duì)全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)63項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范調(diào)整，廢止了13項(xiàng)輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)，并明確了基本醫(yī)保報(bào)銷政策。

北京市醫(yī)保局相關(guān)人員表示，16項(xiàng)被納入醫(yī)保甲類報(bào)銷范圍的輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目的受眾更廣，是診療必須且技術(shù)更成熟的項(xiàng)目。其中，2項(xiàng)屬于宮腔人工授精的項(xiàng)目，1項(xiàng)屬于二代試管嬰兒的項(xiàng)目，3項(xiàng)屬于三代試管嬰兒的項(xiàng)目，其余則為體外受精-胚胎等項(xiàng)目。除此之外，《通知》還對(duì)體外受精胚胎培養(yǎng)等53項(xiàng)輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行了統(tǒng)一定價(jià)，基本涵蓋了北京市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展輔助生殖的常用技術(shù)。同時(shí)，《通知》還結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)的專業(yè)建議，對(duì)皮下注射等10項(xiàng)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)行了常態(tài)化調(diào)整。

▲北京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)顯示部分價(jià)格調(diào)整（整理/王雪瑩）

在此次報(bào)銷調(diào)整中，單價(jià)最高項(xiàng)目為三代技術(shù)中的“胚胎單基因病診斷”，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為5050元/每個(gè)胚胎，全部3項(xiàng)三代技術(shù)相關(guān)的技術(shù)共計(jì)10360元，若按甲類報(bào)銷比例70%計(jì)算，醫(yī)保將有望為患者節(jié)省7252元。對(duì)此，北京大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)暨計(jì)劃生育科主任醫(yī)師鹿群在此前接受采訪時(shí)就坦言，如果這項(xiàng)政策真的可以正式實(shí)施，“那么，大約能通過醫(yī)保為不孕不育癥患者節(jié)省四分之一至三分之一的治療費(fèi)用”。

新政極大地減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，但在具體執(zhí)行中仍會(huì)面臨一些問題。“其實(shí)，不孕癥患者中真正需要做試管嬰兒的比例并不高，只有一小部分，”北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科內(nèi)分泌與生殖婦科中心主任兼婦產(chǎn)科學(xué)系副主任郁琦告訴記者，雖然很多患者在就醫(yī)時(shí)，都希望能夠直接“一步到位”做三代試管，但大部分人并不符合國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)適應(yīng)證的相關(guān)規(guī)定。“需要上三代試管的比例很小，20%-30%已經(jīng)是最多的了。”郁琦說，“大量病人其實(shí)是不需要做到試管嬰兒的。這樣看，如果從普惠角度出發(fā)，我個(gè)人覺得，如果能夠?qū)⒉辉邪Y治療納入醫(yī)保，效果可能會(huì)更好一些。”

除此之外，《通知》在落地執(zhí)行中也有諸多細(xì)節(jié)亟待明確。政策公布之初，市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人就曾提醒，該政策并不意味著患者去北京任何一家醫(yī)院做相關(guān)治療都可以報(bào)銷，“參保人員只有在規(guī)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行16項(xiàng)輔助生育項(xiàng)目治療時(shí)，才能納入醫(yī)保報(bào)銷”。至于執(zhí)行層面各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)將如何具體操作，醫(yī)保能惠及多少不孕不育的家庭，這些都是北京市這個(gè)“第一個(gè)吃螃蟹的人”，仍需探索和解決的問題。

▲參保人員應(yīng)在就醫(yī)前確認(rèn)相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否支持報(bào)銷（制圖/王雪瑩）

在過去十年間，越來越多的人呼吁將輔助生殖納入醫(yī)保。2021年，國(guó)家醫(yī)保局首次“松口”，表示在診療方面“會(huì)在科學(xué)測(cè)算，充分論證的基礎(chǔ)上，逐步把醫(yī)保能承擔(dān)的技術(shù)成熟、安全可靠、費(fèi)用可控的治療性輔助生殖技術(shù)按程序納入醫(yī)保支付范圍”。盡管前路漫漫，但考慮到我國(guó)日益嚴(yán)重的老齡化以及新生兒出生率的持續(xù)降低，《通知》的出臺(tái)無疑是一項(xiàng)鼓勵(lì)生育的利好政策。至于效果是否能夠達(dá)到預(yù)期，只有時(shí)間能給出答案。

參考文獻(xiàn)：

新華網(wǎng)、DeepTech深科技、《中國(guó)輔助生殖產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)規(guī)模現(xiàn)狀與投資發(fā)展趨勢(shì)研究報(bào)告》

來源: 北京科技報(bào)社

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