關愛玻璃人，遠離玻璃心

有這樣一個群體，他們不能隨心所欲的大快朵頤，要時刻小心堅硬的食物；他們不能暢快淋漓的劇烈運動，要時刻小心摔倒受傷；他們甚至不能漫不經心的刷牙漱口，要時刻小心牙齦出血…這所有的“時刻小心”都歸結為一點，那就是小傷口就會導致他們血流不止，甚至危及生命。他們就是被稱為“玻璃人”的血友病患者。為了紀念世界血友病聯盟發起人─加拿大籍的法蘭克·舒納波先生對于血友病患的貢獻，以及喚起大眾對于血友病的正確認知，自1989年起，特別選中他的生日4月17日作為“世界血友病日”。

血友病概況

血友病是一種X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，可分為血友病A和血友病B兩種。前者為凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者為凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，分別由相應的凝血因子基因突變所致[1]。所有血友病患者中，血友病A占80%~85%，血友病B占15%~20%。

血友病A和血友病B的遺傳方式相同，都是性染色體隱性遺傳，男性發病，女性傳遞。女性血友病患者極其罕見。血友病A除遺傳方式發病，還可由基因突變所致。另外，還可能繼發于肝硬化、肝炎等肝臟疾病、肝癌轉移、肝外癌轉移、某些血液病，如急慢性白血病、淋巴瘤等以及系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、尿毒癥，這些由繼發而來的血友病稱為獲得性血友病。

血友病患者在世界各地均有，血友病A的患病率與血友病B的患病率之比為5：1。2018年5月11日，國家衛生健康委等5部門聯合制定《第一批罕見病目錄》，血友病被收錄其中。

血友病患者為何被叫“玻璃人”？

血友病首當其沖的危害就是容易出血，全身各部位出血，這就是為什么那么多患者被叫做“玻璃人”的原因，更大的危害就是反復出血，比如關節出血，尤其是我們負重的膝關節、跟踝關節，全身的重量都壓在上面，而且這個關節活動靈活性又是最大的，所以兩個膝關節是最容易受傷的關節。若反復出血，不及時治療可導致關節畸形和（或）假腫瘤形成，嚴重者可危及生命。

血友病患者都有哪些臨床表現：

出血

全身各部位自發性出血或損傷后出血不止，其中關節腔出血占70％～80％，以膝關節、肘關節和踝關節為最常見的出血關節；軟組織／肌肉出血占10％～20％，患者自覺局部疼痛，皮溫高伴腫脹；皮膚黏膜出血占5％～10％，如鼻腔出血、口腔出血；血尿占2％～5％。

相關并發癥

血友病患者常發生關節腔出血，多見于膝關節，其次為踝、髖、肘、肩、腕關節等，反復膝關節腔出血可導致關節畸形、疼痛、行走困難；（2）肝炎:一些肝炎疾病也是通過血液進行傳播的,感染肝炎病毒后,治療具有很大難度,在剛開始時只是慢性感染,伴隨著疾病發展,甚至成為肝功能衰竭;（3）HIV 感染、艾滋病:血友病的治療以血制品為主,而治療所需血制品是從很多獻血者的血液中提取出來的,患者極易經血液感染病毒。HIV 病毒感染一度成為威脅血友病患者生存的最大因素。

血友病如何診斷？

血友病診斷需結合需要結合臨床表現、家族史、實驗室檢查完成。根據患者凝血因子活性水平可將血友病分為輕型、中間型和重型[2]（表1）。約70%的患者有血友病相關家族史。輕型患者一般很少出血，只有在損傷或手術后才發生；重型患者自幼可有自發性出血（可發生于身體的任何部位）；中間型患者出血的嚴重程度介于輕型和重型之間。

除根據上述遺傳病史及出血癥狀外，還需要進一步如下檢查：

（1）血常規檢查：血小板計數正常，嚴重出血者血紅蛋白減少。

（2）凝血功能檢測：凝血酶（PT）時間正常，部分凝血活酶時間（APTT）延長,重型明顯延長，輕型稍延長，亞臨床型正常。

（3）其他檢測：凝血因子Ⅷ活性測定輔以凝血因子Ⅷ抗原測定和凝血因子Ⅸ活性測定輔以凝血因子Ⅸ抗原測定可分別確診血發病A和血友病B，同時可根據結果對血友病進行臨床分型。基因診斷主要用于攜帶者和產前診斷。目前常用的方法有DNA印跡法、限制性內切酶片段長度多態等。產前診斷的時間是妊娠第10周左右做絨毛膜活檢檢查，妊娠第16周左右做羊水穿刺檢查。

既是“玻璃人”，但是要遠離“玻璃心”，如何預防和治療血友病患者出血？

目前血友病尚不能根治，替代治療是現階段血友病治療最主要、最有效的方法。根據《血友病治療中國指南（2020版）》[3]推薦，應首選基因重組凝血因子制劑或血源性凝血因子制劑，僅在特殊或緊急情況下使用冷沉淀或新鮮冰凍血漿。對出血發作時進行的替代治療（即按需治療）應遵循"早期、足量、足療程"的原則，要求在出血發作2 h內給藥，并根據出血部位和嚴重程度確定用藥劑量和用藥天數，這樣才能盡快控制出血并減少出血對關節等器官的損傷。血友病A首選藥物為基因重組FⅧ制劑(rFⅧ)或病毒滅活的血源性FⅧ濃縮制劑，血友病B首選藥物為FⅨ制劑或病毒滅活的血源性凝血酶原復合物(aPCC)。按半衰期不同，FⅧ制劑每8～12小時使用1次，FⅨ制劑每日使用一次，同時需要依據患者的體重、出血部位及嚴重程度、手術方式等制定具體的治療方案。

預防治療是指為了防止出血而定期給予的規律性替代治療，以維持正常關節和肌肉功能為目的。預防治療適用于重型血友病患者或有明顯關節肌肉出血的中型血友病患者，推薦發生第一次關節出血或者嚴重肌肉出血或顱內出血者即應開始預防治療。

重視血友病并發癥

血友病患者凝血因子替代治療過程中產生針對凝血因子的抑制物是主要的并發癥之一。抑制物的產生與否主要與患者自身的凝血因子基因突變類型有關，有資料證實規律性的預防治療可以降低抑制物的發生率。因而血友病患者在開始凝血因子替代治療后，應該按推薦的方法定期進行抑制物監測，尤其是在前50個暴露日內，這樣可以及時發現抑制物的產生并給予早期干預。伴抑制物的血友病患者出血時應首選“旁路途徑”藥物治療，如重組活化凝血因子Ⅶ或凝血酶原復合物；預防這類患者的出血可以選用艾美賽珠單抗治療，這對控制出血、恢復靶關節功能、提高患者生活質量有顯著效果。免疫耐受治療是目前清除血友病抑制物的主要治療方法。由于免疫耐受治療需要長期、規律性使用凝血因子制劑，所以一旦啟動就不宜隨便中止，以免影響療效；同時在治療過程中要根據抑制物滴度變化調整免疫耐受治療方案。

血友病患者反復關節出血將導致關節結構受損，嚴重者關節畸形、功能喪失。物理及康復治療可以預防、減緩關節功能障礙，是綜合治療的主要組成部分。對于已發生關節結構功能損傷的患者，需要在預防治療的前提下，通過物理康復治療維持和改善病變關節活動范圍、肌肉力量。對于關節病變嚴重且康復治療無法緩解者，可通過關節置換等手術治療得以恢復功能。

血友病生活中的飲食和用藥禁忌

血友病是伴隨終生的一種疾病，生活中飲食和用藥都應相當謹慎。

1、禁服阿斯匹林或其他非甾體類解熱鎮痛藥以及所有可能影響血小板功能的藥物；

2、避免肌肉注射和外傷；

3、 血友病是許多有創操作的禁忌癥，如拔牙、骨穿、外科手術等。在未給予凝血因子輸注干預前，避免盲目進行操作；

4、避免食用高脂肪食物、辛辣刺激食物、油炸食物、易致出血的食物如鯧魚、山楂、向日葵籽、帶刺或者堅硬的食物如魚、骨頭等；

5、既然血友病是女性攜帶導致下一代男性發病，那么就可以進行妊娠后的產前診斷，進行優生優育。對血友病患者家人特別是女性患者，應做基因檢測。對于有家族史但無基因攜帶的女性，妊娠后可以放心的按正常程序分娩。而對于女性攜帶者，最好在妊娠后（一般12-14周內）做性別鑒定，若胎兒為女性，就可以按心做正常的足月分娩，如果胎兒為男性，則需要進行羊水穿刺等提取DNA檢測血友病的嚴重程度，或者通過臍帶血（大約在妊娠16-18周后）取樣以測定凝血因子的缺乏程度，根據實際情況確定是否進行治療性流產手術，特別是胎兒凝血因子嚴重缺乏的孕婦，應盡早終止妊娠。

參考文獻

[1]中華醫學會血液學分會血栓與止血學組、中國血友病協作組.血友病診斷與治療中國專家共識(2017年版)[J].中華血液學雜志,2017,38(5):364-370.

[2]BlanchetteVS,KeyNS,LjungLR,et al. Definitions in hemophilia: communication from the SSC of the ISTH[J]. J Thromb Haemost, 2014, 12(11):1935-1939.

[3]中華醫學會血液學分會血栓與止血學組,中國血友病協作組.血友病治療中國指南（2020年版）[J].中華血液學雜志,2020,41(4):265-271.

作者：大連市婦女兒童醫療中心集團體育新城院區 主管藥師 于紅

審稿專家：大連市婦女兒童醫療中心集團體育新城院區 主任藥師 李玲

來源: 大連市婦女兒童醫療中心（集團）

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