作者:張建軍 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 主任醫師

審核:汪芳 北京醫院 主任醫師

心臟有三根冠狀動脈,左邊兩根,右邊一根,分別叫左前降支、左回旋支和右冠狀動脈。當血脂沉積在冠狀動脈的血管壁上,就叫冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,簡稱冠心病。

圖1 原創版權圖片,不授權轉載

冠心病是血脂沉積導致的,血管中的血脂不斷沉積,就相當于河道的淤泥沉積一樣,如果不清淤,河道就會堵塞。

河流定期清淤才能保持水流通暢,但血管不能清淤,所以我們要努力不讓這些脂質沉積到血管壁上。一旦脂質沉積,就會引起很多表現:

第一種表現是心絞痛。

這是因為脂質沉積越來越多,這個血管就會變窄。有些情況下,在變窄的過程中,斑塊突然破裂,會引起血栓形成。這個時候,患者就會感覺不舒服。

如果患者的病情較輕,只是表現為心絞痛。比如一走路就疼得厲害,或者晚上睡覺時突然疼得很厲害,被疼醒了,趕快含服硝酸甘油,幾分鐘之后就能緩解。這是最常見的一種。

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第二種就是急性心肌梗死。

當脂質繼續沉積,冠狀動脈管腔出現急性阻塞,心臟肌肉因缺乏血液供應出現壞死,就叫急性心肌梗死。

患者會表現為突然疼得大汗淋漓、惡心嘔吐,要趕快送到醫院進行溶栓或急診手術搶救,如果不搶救,死亡率能達到50%以上。

此外,冠心病還會表現為心衰、心律失常和猝死。在所有冠心病患者當中,大概80%的患者都死于猝死,就是不知道什么原因,突然人就沒了,這種情況是最糟糕的。

所以我們說,冠心病的危害很大,要積極治療。

而對于不同的冠心病患者,他的癥狀有所不同,治療方法也有所不同。

有的人堵了90%,醫生問他,你有什么不舒服的癥狀嗎?他說我都挺好的,一點事兒都沒有,該干什么就干什么,該吃什么就吃什么。有的人堵了70%,就天天疼得不行,不能干活,甚至走路也會誘發疼痛出現。

在過去,只要堵到80%就必須做手術。可是那個堵塞90%的患者,不難受、沒癥狀,而堵塞70%的患者很難受、有癥狀,如果我們給這個堵塞90%的患者做手術,而不給那個堵塞70%的患者做手術,也是不合適的。所以現在有一個新的概念,叫做根據心臟的要求來做手術。

如果這個患者的血管堵塞很嚴重,超過90%,它供應的心肌已經完全壞死了,就像一條河的下游本來是灌溉農田的,農田里的高粱已經死光了,再給它澆水有什么用處呢?所以這個時候再去給這根血管搭橋、放支架已經沒有意義了。

但是另外一個患者,他的血管雖然堵了70%,并出現了心肌缺血的癥狀或征象,但這條血管所供應的心肌細胞還有救,就應該積極去通過支架或搭橋來恢復這些心肌細胞的血供,我們叫做功能性血運重建。

現在我們有一個新的技術,就是把一根特別細的鋼絲放入血管來檢測這根血管的功能,用上各種藥,在模擬的情況下看看這個病變對血管有沒有影響。如果有影響,就需要手術,如果沒有影響,就不需要手術。所以現在判斷患者是否需要手術治療,是要根據患者的具體情況來看的。

冠心病手術治療方法主要有兩種,即支架、搭橋。所以很多患者會有疑惑,支架好,還是搭橋好?

血管不通是造成冠心病的主要原因,我們要想辦法給它打通,所以最早就有了搭橋的概念。就像一條河流堵了,在旁邊跨過去再修一條河,這樣就通了,這就叫搭橋。

搭橋的正式名字叫做冠狀動脈旁路移植術。就是從大腿上取一根血管,從堵塞的冠狀動脈旁邊跨過去,血液就會從新建的血流通路流過去,不走原來的血管了,這樣就能解決問題。但這種手術創傷較大,需要開胸。

后來我們發現支架手術更好,因為它方便,不痛苦,也不用開胸,直接放上一個支架把血管撐開就好了,且目前支架進一步演進為藥物洗脫支架和藥物球囊。簡單的話,五分鐘就能做完,當然有時候也比較復雜,需要兩三個小時。

對于冠心病來說,有些病變是做支架好,有些病變是做搭橋好,有些病變是兩種手術方法都好,還有一些病變需要兩種手術一塊做,叫雜交手術。

比如國際上現在研發了一個新的評分系統,這個評分系統叫SYNTAX。它把病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等所有的因素都算進去,得出一個分數:

如果這個分數小于22分,是支架好;如果這個分數大于33分,是搭橋好;在22-33分之間,可以選擇支架,也可以選擇搭橋。

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盡管這樣,也還有一些問題。比如有些患者,通過評分判斷是做搭橋好,但是他有嚴重的肺不張、肺氣腫,開胸以后關不上了,這樣也會出問題。所以現在還有一種技術是雜交手術,避開各種手術的缺點,通過一支“精銳部隊”,來解決誰都解決不了的問題。

來源: 中華醫學會

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