我國猴痘診療指南發布！為何要警惕動物與人的“病毒交織”？

2022年5月以來，世界多個非流行國家報告了猴痘病例，且存在社區傳播。為提前做好猴痘醫療應對工作準備，提高臨床早期識別和規范診療能力，國家衛生健康委會同國家中醫藥管理局組織制定了《猴痘診療指南（2022年版）》。猴痘診療指南（2022年版）

猴痘是一種由猴痘病毒（Monkeypox virus，MPXV）感染所致的人獸共患病毒性疾病，臨床上主要表現為發熱、皮疹、淋巴結腫大。該病主要流行于中非和西非。2022年5月以來，一些非流行國家也報道了猴痘病例，并存在社區傳播。為提高臨床醫師對猴痘的早期識別及規范診療能力，特制定本診療指南。

一、病原學

猴痘病毒（MPXV）歸類于痘病毒科正痘病毒屬，是對人類致病的4種正痘病毒屬之一，另外3種是天花病毒、痘苗病毒和牛痘病毒。電鏡下猴痘病毒顆粒呈磚形或橢圓形，大小為200nm×250nm，有包膜，病毒顆粒中有結構蛋白和DNA依賴的RNA多聚酶，基因組為雙鏈DNA，長度約197kb。猴痘病毒分為西非分支和剛果盆地分支兩個分支。本次非流行國家部分病例病毒測序結果為西非分支。

猴痘病毒的主要宿主為非洲嚙齒類動物（包括非洲松鼠、樹松鼠、岡比亞袋鼠、睡鼠等）。

猴痘病毒耐干燥和低溫，在土壤、痂皮和衣被上可生存數月。對熱敏感，加熱至56℃ 30分鐘或60℃ 10分鐘可滅活。紫外線和一般消毒劑均可使之滅活，對次氯酸鈉、氯二甲酚、戊二醛、甲醛和多聚甲醛等敏感。

二、流行病學

（一）傳染源

主要傳染源為感染猴痘病毒的嚙齒類動物。靈長類動物（包括猴、黑猩猩、人等）感染后也可成為傳染源。

（二）傳播途徑

病毒經黏膜和破損的皮膚侵入人體。人主要通過接觸感染動物病變滲出物、血液、其它體液，或被感染動物咬傷、抓傷而感染。人與人之間主要通過密切接觸傳播，也可通過飛沫傳播，接觸被病毒污染的物品也有可能感染，還可通過胎盤垂直傳播。尚不能排除性傳播。

（三）易感人群

人群普遍易感。既往接種過天花疫苗者對猴痘病毒存在一定程度的交叉保護力。

三、臨床表現

潛伏期5-21天，多為6-13天。發病早期出現寒戰、發熱，體溫多在38.5℃以上，可伴頭痛、嗜睡、乏力、背部疼痛和肌痛等癥狀。多數患者出現頸部、腋窩、腹股溝等部位淋巴結腫大。發病后1-3天出現皮疹。皮疹首先出現在面部，逐漸蔓延至四肢及其他部位，皮疹多呈離心性分布，面部和四肢皮疹較軀干更為多見，手心和腳掌均可出現皮疹，皮疹數量從數個到數千個不等；也可累及口腔黏膜、消化道、生殖器、結膜和角膜等。皮疹經歷從斑疹、丘疹、皰疹、膿皰疹到結痂幾個階段的變化，皰疹和膿皰疹多為球形，直徑約0.5-1厘米，質地較硬，可伴明顯癢感和疼痛。從發病至結痂脫落約2-4周。結痂脫落后可遺留紅斑或色素沉著，甚至瘢痕，瘢痕持續時間可長達數年。部分患者可出現并發癥，包括皮損部位繼發細菌感染、支氣管肺炎、腦炎、角膜感染、膿毒癥等。

猴痘為自限性疾病，大部分預后良好。嚴重病例常見于年幼兒童、免疫功能低下人群，預后與感染的病毒分支、病毒暴露程度、既往健康狀況和并發癥嚴重程度等有關。西非分支病死率約3%，剛果盆地分支病死率約10%。

四、實驗室檢查

（一）一般檢查

外周血白細胞正常或升高，血小板正常或減少。部分患者可出現轉氨酶水平升高、血尿素氮水平降低、低蛋白血癥等。

（二）病原學檢查

1.核酸檢測：采用核酸擴增檢測方法在皮疹、皰液、痂皮、口咽或鼻咽分泌物等標本中可檢測出猴痘病毒核酸。

2.病毒培養：采集上述標本進行病毒培養可分離到猴痘病毒。病毒培養應當在三級及以上生物安全實驗室開展。

五、診斷和鑒別診斷

（一）診斷標準

1.疑似病例

出現上述臨床表現者，同時具備以下流行病史中的任一項：

（1）發病前21天內有境外猴痘病例報告地區旅居史；

（2）發病前21天內與猴痘病例有密切接觸；

（3）發病前21天內接觸過猴痘病毒感染動物的血液、體液或分泌物。

2.確診病例

疑似病例且猴痘病毒核酸檢測陽性或培養分離出猴痘病毒。

對符合疑似病例或確診病例標準的病例，應按相關要求進行傳染病報告。

（二）鑒別診斷

主要和水痘、帶狀皰疹、單純皰疹、麻疹、登革熱等其它發熱出疹性疾病鑒別，還要和皮膚細菌感染、疥瘡、梅毒和過敏反應等鑒別。

六、治療

目前國內尚無特異性抗猴痘病毒藥物，主要是對癥支持和并發癥的治療。

（一）對癥支持治療。臥床休息，注意補充營養及水分，維持水、電解質平衡。體溫高者，物理降溫為主，超過38.5℃，予解熱鎮痛藥退熱，但要注意防止大量出汗引發虛脫。

保持皮膚、口腔、眼及鼻等部位清潔及濕潤，避免搔抓皮疹部位皮膚，以免繼發感染。皮疹部位疼痛嚴重時可予鎮痛藥物。

（二）并發癥治療。繼發皮膚細菌感染時給予有效抗菌藥物治療，根據病原菌培養分離鑒定和藥敏結果加以調整。不建議預防性應用抗菌藥物。出現角膜病變時，可應用滴眼液，輔以維生素A等治療。出現腦炎時給予鎮靜、脫水降顱壓、保護氣道等治療。

（三）心理支持治療。患者常存在緊張、焦慮、抑郁等心理問題，應加強心理支持、疏導和相關解釋工作，根據病情及時請心理專科醫師會診并參與疾病診治，必要時給予相應藥物輔助治療。

（四）中醫治療。根據中醫“審因論治”、“三因制宜”原則辨證施治。臨床癥見發熱者推薦使用升麻葛根湯、升降散、紫雪散等；臨床癥見高熱、痘疹密布、咽痛、多發淋巴結腫痛者推薦使用清營湯、升麻鱉甲湯、宣白承氣湯等。

七、出院標準

符合以下標準可以出院：體溫正常，臨床癥狀明顯好轉，結痂脫落。

八、醫療機構內感染預防與控制

疑似病例和確診病例應安置在隔離病房。疑似病例單間隔離。

醫務人員執行標準預防，采取接觸預防、飛沫預防措施，佩戴一次性乳膠手套、醫用防護口罩、防護面屏或護目鏡、一次性隔離衣等，同時做好手衛生。

對患者的分泌物、糞便及血液污染物按照《醫療機構消毒技術規范》進行嚴格消毒處理。

通知要求，各級衛生健康行政部門、中醫藥管理部門要高度重視，認真組織做好猴痘診療相關培訓，切實提高“四早”能力，一旦發現猴痘疑似病例或確診病例，應及時按照有關要求報告，并全力組織做好醫療救治工作，切實保障人民群眾生命安全和身體健康。

（圖片來源：視覺中國）

令人們感到擔憂的，現有信息可以證明，猴痘病毒目前已經發生人際傳播。而在此前近半個世紀的時間里，猴痘病毒的人際傳播通常被認為是很少見的。從1958年首次在猴子身上發現，到1970年首位受感染的人類患者確診，再到如今直接在人與人之間傳播，猴痘病毒再次給人類提了個醒：病原體沒有嚴格的物種“隔離帶”。

rId6猴痘：從動物傳染病到“人畜共患”

1958年，一批從新加坡運往丹麥，將用于脊髓灰質炎疫苗研究的食蟹猴突然生病了。最初，猴子的異常并沒有引起足夠多的注意，直到它們身上開始出現酷似天花癥狀的水皰。科學家們隨后從這批猴子的痘液中分離出了一種特殊的正痘病毒，并用“猴痘”為其命名。此時，猴痘病毒還停留在“動物病毒”的階段。

12年后的1970年，非洲的剛果（金）出現了一位病情頗為特殊的患者。這名9歲男孩似乎感染了天花，但是他所在的地區因為疫苗的推廣，早在1968年就基本實現了“零天花感染”。既然如此，這個男孩感染的又是什么呢？令研究人員沒有想到的是，他們在男孩痘液樣本中提取出了猴痘病毒——全球首例猴痘感染病例表明，猴痘已經變為了一種人畜共患病。

在當時，猴痘病毒的人際傳播并不常見。主要的傳播途徑包括密切接觸到感染者的呼吸道分泌物、皮膚損傷部位或被污染物品等，面對面發生呼吸道飛沫傳播需要更長時間。隨著世界衛生組織拉響猴痘警報，更多非洲國家也開始陸續出現猴痘病例。起初，多數病例都集中于剛果（金）的農村及雨林周邊，后來西非地區也陸續開始出現相關病例。不過，除了1996年發生在剛果（金）的疫情外，人類感染猴痘的疫情規模都相對較小且可控，且病例從未“走出非洲”。

▲1970-2017年間，猴痘主要在非洲部分地區傳播。相比西非的猴痘分支，在剛果盆地附近傳播的猴痘分支致死率較高（圖片來源：世界衛生組織）

但2003年發生在美國的猴痘疫情，徹底扭轉了人們對該病毒“地域性傳播”的錯誤性認知。資料顯示，這場疫情是非洲以外首次報告人類感染猴痘病毒，累計確診病例53例，涉及美國六個州，而“毒源”竟是幾只岡比亞巨鼠和松鼠。它們將攜帶的猴痘病毒傳給了一同寄養的寵物犬以及寵物土撥鼠，一些人因為密切接觸了這些家養寵物，最終也被感染。

雖然最初在猴子身上被發現，但猴痘病毒的自然宿主并非猴子。有研究證據表明，雖然許多物種都被發現會感染猴痘病毒，但嚙齒類動物可能才是該病毒真正的儲蓄宿主。而猴子跟人類一樣，都只是病毒“溢出”后的宿主而已。

“看到（猴痘病毒）這樣傳播，真是令人大開眼界。”美國加州大學的流行病學專家安妮·里蒙最近接受媒體采訪時頗為擔憂地說。在非洲研究猴痘病毒十余年的里蒙認為，此次猴痘疫情在非洲以外的多個國家幾乎同時發生，應引起全球科學家的高度重視，“像現在這樣的情形，我們此前從未見過”。rId6病原體的跨物種“溢出”和“回溢”

傳染病研究中有個非常重要的概念，即病原體的“溢出”（Spill-over）現象。

縱觀人類的發展史，許多“大鬧人間”的病原都來自于其他動物，例如從靈長類動物傳染給人的人類免疫缺陷病毒（HIV）、從鳥類傳染給人類的禽流感病毒（如H5N1、H7N9等）……近幾年，許多攪亂人類社會的新型病原體也來源于動物世界。

（圖片來源：npr.com）

以病毒為例：自然界中的病毒要在宿主中傳播、復制，打開其體內特定的蛋白質“門鎖”，就需要有一把相對應的蛋白質“鑰匙”。這種“一把鑰匙開一把鎖”的相互作用，使得多數病毒的傳播被局限在特定的宿主中。

病毒在大量復制的同時，也在批量生產可供開門的“鑰匙”，然而凡事總有例外，病毒復制的“工藝”偶爾也會出現問題，產出幾個不那么標準的“鑰匙”——可能多了一道新齒痕，也可能少了一道齒痕。這些突變大多沒有實際影響，但例外的例外是：某些發生了突變的鑰匙，恰巧能夠打開另一個新宿主物種的蛋白質“門鎖”。

如果揣著突變“鑰匙”的病毒感染了全新的物種，并在其內部進行連續傳播，這一過程就被稱為病毒的“溢出”現象。在這個過程中，是基因突變的發生，讓病毒克服了物種之間的障礙，實現了跨物種的傳播。這也讓一些動物傳染病變為人畜共患病成為可能。

另一方面，病原體的跨物種傳播也并非“單行道”。人類不僅會被來自動物的病原傳染，也會將自身的疾病傳染給動物，這一過程稱為病原體的“回溢”（spillback）現象。在這個過程中，受到人類感染的動物可能成為新的生物反應器——病原體為了適應新宿主，會積累更多的變異。當“二次溢出”現象發生時，這些“改頭換面”的病原體又可能打人類個措手不及……

（圖片來源：nyt.com）

“跨物種傳播發生后，病毒通常能夠快速地適應新宿主。”美國科羅拉多州立大學的免疫學和病理學系助理研究員西蒙娜·克拉伯格表示，這種反復的傳播“可能進一步加速病毒的演化，并導致更多新毒株出現。”

“回溢”讓病毒防不勝防

相比病原體的溢出現象，它們的回溢更為棘手。而在眾多病原體中，病毒類可能是最容易出現回溢現象的。

今年初，中國香港的一家寵物店出現新冠確診病例，來自香港大學的研究人員在例行檢測時卻發現，此次的疫情源頭可能是寵物倉鼠。在樣本檢測和血清檢測中研究人員發現，寵物店內16只敘利亞大頰鼠（黃金鼠）中有8只、庫房內12只敘利亞大頰鼠中有7只的新冠病毒檢測結果呈陽性。不僅如此，在對人類感染者和倉鼠進行病毒基因組測序后，研究人員發現致病的均為德爾塔毒株。

這次事件再次提醒我們，除了一直被“提防”的蝙蝠之外，嚙齒類動物也可能成為新冠病毒的天然儲蓄宿主，并可能將病毒傳回給人類。

近一段時間，新冠奧密克戎變異毒株的出現，將全球新冠疫情推向了又一個高峰。研究者發現，奧密克戎毒株的刺突蛋白（S蛋白）上存在著35種突變，其中有7個突變可能使其更好地適應嚙齒類動物。有科學家推測，這些突變很有可能發生在“特殊的宿主”體內——早期新冠病毒在“從人到動物”的回溢中發生了新的突變，產生了奧密克戎毒株。

▲CT影像顯示，感染新冠病毒的實驗倉鼠，肺部也出現了類似人類患者的“磨玻璃影”（圖片來源：威斯康星-麥迪遜大學）

學術界目前尚未查明這個“特殊宿主”的身份，但類似的病毒回溢現象之多，早已引發了科學家們的廣泛擔憂——新冠疫情發生以來，有些動物群體也受到了的巨大沖擊，其中之一就是水貂。

截至2021年12月底，世界動物衛生組織共記錄了625起動物暴發新冠疫情的案例，共有37個國家的17個物種受到病毒感染。在這期間，超70萬只養殖水貂死于新冠病毒，數量是所有感染新冠病毒后死亡的動物之最。同時，多國也對養殖水貂展開了大規模的撲殺，僅丹麥一國的撲殺量就高達1700萬只……這些“禍不單行”的水貂不僅能夠被人類傳染新冠病毒，同時還能夠將病毒傳染給人類。有證據顯示，目前至少已出現3種可以確認與水貂相關的新冠病毒變異株，其中“密歇根水貂變異株”可能在人類中出現了社區傳播。

2020年底，中國農業科學院哈爾濱獸醫研究所的步志高團隊發表論文，證實了新冠病毒在水貂物種中可以復制和致病，并闡述了水貂將新冠病毒傳播給人類背后的機理。研究人員發現，用分離自人體的新冠病毒感染水貂后，病毒可以在水貂的鼻腔和肺臟高水平復制，并在水貂的上下呼吸道內引發病理損傷（包括肺部血栓），這個過程與人類感染新冠病毒后的病理損傷極為相似。同時，步志高團隊還發現，新冠病毒不僅可以在水貂之間通過呼吸道飛沫高效傳播，也能夠發生無癥狀傳播，這與人類之間的傳播情況極為相似。

（圖片來源：nyt.com）

“每一次在物種之間傳播，病毒都會發生變化。”法國流行病學專家瑪麗薩·佩爾在接受媒體采訪時說，“如果變異后的病毒與廣泛傳播的病毒相差太大，這可能意味著任何新研制出來的疫苗或治療方法都無法達到預期。”rId6各自安好，才是“晴天”

近年來，動物疾病感染人類的事件正在變得愈發頻繁，越來越多新型流行病都帶著“人畜共患疾病”的標簽。針對這種趨勢，倫敦大學學院生態系統與人類健康相互作用專家凱特·瓊斯做了一項分析，她統計了1960-2004年期間新出現的335種疾病，發現其中60.3％的疾病為人畜共患類疾病，71.8%的疾病源于野生動物，且這些比例呈逐年上升趨勢。

《自然》雜志最近發表的一項研究指出：受全球氣候變化的影響，越來越多的動物物種被迫離開自己的棲息地進入新的環境，而這種遷徙也將同步移動它們的寄生蟲和病原體。科學家預測，未來50年間，全新的跨物種接觸概率將翻一番，尤其是在物種繁多的非洲、亞洲以及熱帶地區，后者或會成為更多動物病毒“溢出”的可怕疫病“搖籃”。

“越來越多的證據都在說明，未來幾十年，世界不僅會變得更熱，而且還會有更多疾病。”美國喬治敦大學的疾病生態學家格雷戈里·阿爾伯里說。作為上述《自然》研究的主要作者，他認為全球加強對動物疾病以及人畜共患類疾病的監控已是迫在眉睫：“人類沒有多少時間可以浪費了。”

▲美國和加拿大的白尾鹿被發現感染新冠病毒。已知會感染新冠病毒的動物大多都是寵物或圈養動物，對這些染疫動物進行檢測和隔離相對比較容易。衛生專家表示，真正的威脅來自于野生動物（圖片來源：nature.com）

令人遺憾的是，相比對溢出現象的研究，人們對回溢現象嚴重性的關注卻不夠。很長一段時間里，“人本位”的思維方式，決定了人類不會太關注動物中發生的疫病。為數不多的相關研究，也主要集中于靈長類動物、大型圈養動物、瀕危物種以及家養的寵物等，對野生動物疾病的長期科學監測相對匱乏。另一方面，研究病原體“從人到動物”回溢現象產生的連鎖反應、對動物病原體進行基因測序等，目前也仍屬于較冷門的研究。

回溢不僅可能造成“二次溢出”，危及人類健康，那些受回溢波及的野生動物種群（尤其是較為脆弱的野生種群），面臨的風險可能更大，有時甚至是災難性的。

舉例來說，目前全球僅剩1000余只的山地大猩猩，是一種瀕臨滅絕的珍稀物種。為了更好地保護這個瀕危種群，一些科學家對其保持著長期科學監測。2009年，人們驚訝地發現，盧旺達野生動物保護公園的一群山地大猩猩出現了人類偏肺病毒（hMPV）感染癥狀，在一只死亡的大猩猩組織樣本中，還檢測到了hMPV病毒，且與南非某感染患者的組織樣本匹配。

作為一種呼吸道病原體，hMPV一般情況下只會導致人類出現流感狀感染，但病毒發生回溢后，著實對山地大猩猩的健康與生存造成了嚴重威脅。在發生疫情的公園，山地大猩猩感染hMPV病毒死亡的事件時有發生。

（圖片來源：vox.com）

人類不是獨立的生命體，我們身邊的生態環境與人類健康息息相關、無法割裂。隨著全球氣候變化的加劇，越來越多物種被迫成為“氣候移民”，有些曾經“老死不相往來”而免于互相傷害的物種，也將碰撞出新的“危險關系”。大自然的“盲盒”下一次又會開出什么“新驚喜”？沒有人知道答案，也沒有人想要知道。

（本文部分資料綜合自“新華社”微信公眾號）

來源: 北京科技報社

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