2025年春節，大年初五，還在假期，下午5:30，手術室7號手術間，經歷近3個小時的手術，一臺肛腸科最重的危急重癥，特殊和少見的“肛周膿腫”手術結束了。新春佳節，又是在醫院度過的一個不平凡的假期，能夠戰勝肛腸科這個“恐怖殺手”，讓患者轉危為安也讓人十分欣慰。

前言：案例解析

李大伯今年62歲，淳安千島湖人，退休在家，平素身體健康狀況不錯，除了高血壓，沒有其它重要基礎疾病。最近一周來，春節期間親友團聚，胡吃海喝，他開始出現屁股疼，自己能摸到肛門周圍發了一個小膿包，約鵪鶉蛋大小，坐下來的時候疼的更明顯了，也不發燒，他自己去當地醫院看了門診，考慮“肛周膿腫”，醫生建議他手術，因為春節事情多，想想沒多大點事，不太重視，他讓醫生給配點頭孢看看。結果拖了一個禮拜，不僅屁股越來越疼，疼痛難忍，站都站不住，而且屁股紅腫的范圍向四周發散，越來越大；大冬天的天氣寒冷，他大半個屁股卻紅通通，熱乎乎的，李大伯感覺“火氣”越來越大，就像一股火苗往四周蔓延開來，這火苗感覺又進一步躥到全身，整個身子也開始熱起來，李大伯明顯感覺到自己開始發燒了，而且全身酸軟無力，出虛汗，頭痛頭暈；更嚴重的是肛門周圍開始出現破潰，發黑，流出暗褐色的膿液和糞水，伴有惡臭，褲子上都弄得一塌糊涂，不得已他只得臨時買來了尿不濕穿上，大便解不出，小便也越來越費力，意識到情況不好，也熬不下去，他著急打電話給子女，子女們趕緊把他帶到當地醫院就診，門診看過后李大伯不是普通的“肛周膿腫”，而是肛腸科最兇險的重癥感染性疾病-壞死性筋膜炎，感染若得不到控制不僅會導致嚴重并發癥，病死率更是接近25%。因為感染范圍太大，屁股已經面目全非，病情嚴重，接診醫生建議他轉到杭州市第三人民醫院肛腸科進一步治療。

壞死性筋膜炎對于絕大多數人來說都非常陌生，大家普遍認為，肛腸科常見的就是痔瘡、肛周膿腫，病情輕、手術小。這么想的人，往往沒聽說過壞死性筋膜炎這個病。它是一種罕見的感染性疾病，屬于急癥！危癥！重癥！它能有多危險？壞死性筋膜炎是一種少見的潛在威脅生命的進行性感染性疾病，以皮下組織和筋膜壞死為特征，它起病急，發展迅速，破壞力強，病死率高。

病情兇險，刻不容緩，一家人從千島湖開車到達醫院已經是下午1:30。杭州市第三人民醫院肛腸科張秀峰主任醫師急診收住入院后，緊急完善術前相關檢查，積極準備手術。而比手術還緊急的卻是李大伯因為肛門周圍疼痛，小便完全解不出了，CT也顯示膀胱充盈的跟氣球一樣，是平常的3倍大，繼續這樣下去膀胱就要撐破了，那就要膀胱修補甚至造瘺，后果不堪設想。王厚東醫師趕緊床邊給李大伯進行了留置導尿，一下子就引流出了700多毫升尿液，李大伯頓覺如釋重負，輕松多了。


[圖1：急診盆腔CT顯示膀胱過度充盈至正常3倍大（黃色圓圈內為膀胱）]

壞死性筋膜炎是肛腸科的最危急重癥，致死率大約25%。最有效的治療方法就是在抗感染抗休克同時，盡早行大范圍徹底清創術，刻不容緩。術前的血常規提示白細胞計數和C反應蛋白是正常水平的6到20倍，提示感染重。急診CT檢查顯示李大伯整個肛門直腸周圍間隙都被感染、彌漫性積氣，環繞肛門直腸一圈，累及肛門括約肌，向深部到達肛提肌上，感染蔓延至閉孔內肌和盆腔。

（圖2-3急診盆腔CT顯示：壞死性筋膜炎感染波及肛門直腸周圍間隙一周，可見廣泛散在積氣，深達肛提肌上，蔓延至閉孔內肌和盆腔。）

若繼續發展下去蔓延擴散至腹腔，下肢將導致敗血癥，感染性休克，而且壞死性筋膜炎清創范圍更大，手術創傷大，術后恢復時間長。而壞死性筋膜炎破壞肛管直腸環，肛門括約肌的感染壞死將直接影響肛門收縮功能，導致肛門失禁，嚴重影響患者工作和生活。大面積肛周壞死性筋膜炎感染已經難以控制，需要大范圍清創引流，雖然是2025年蛇年伊始，還在春節假期，但是病情不能耽誤，在完善術前評估和準備后，入院1個小時后李大伯就進了手術室，張秀峰、王厚東兩位醫師在特殊的負壓手術室急診進行了壞死性筋膜炎清創引流術，大量筋膜組織壞死發黑，由于感染范圍大，術中深部創腔間隙放置了3根引流管。

頂著腐敗組織和糞水混雜的惡臭進行了近3個小時手術，才徹底清創完畢。在混雜著難以短時間消散的刺鼻臭味的手術室待久了，“如入鮑魚之肆，久而不聞其臭”。終于腐爛發黑的壞死組織被一一祛除，“辭舊迎新”露出了紅色的創面，大量生理鹽水和雙氧水沖洗后，惡臭也漸漸散去，肛周和臀部創面也“煥然一新”。在這不平凡的2025年春節，就處理了這么危重病人，解除后“股”之憂，著實放了個“大招”。

（圖4 手術中）

手術后1周，由于創面大而深，換藥和沖洗費時費力，每天專門換藥都要半個小時左右，配合細菌培養藥敏試驗，選擇敏感的兩聯抗生素并覆蓋厭氧菌感染，中藥熏洗，紅外線照射等綜合治療，患者很快轉危為安，炎癥指標斷崖式下降，恢復很順利，人也輕松很多，很快就可以出院了，家人十分感激。

1.什么是殺傷力爆表的肛周“壞死性筋膜炎”？

壞死性筋膜炎是國際上公認的十大恐怖怪病之一，是一種廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，常伴有全身中毒性休克。早在1871年美國外科醫師Josepoh Jones稱本病為“醫院內壞疽”。肛周壞死性筋膜炎是一種侵襲皮膚、皮下組織以及深淺筋膜的少見且進展迅速的感染性疾病。最常見的表現為局部紅斑、腫脹和疼痛，但是其早期常常缺乏特征性的表現，容易誤診為肛周膿腫、肛周蜂窩織炎等，隨著病情的迅速發展，部分患者可在數小時內急劇惡化，出現感染性休克、凝血功能障礙、多器官功能障礙綜合征等嚴重并發癥，危及生命，病死率可達25%。本病十分兇險，但善于偽裝，早期診斷往往比較困難，早期癥狀往往與“肛周膿腫”相似，常常被誤診為“肛周膿腫”或不夠重視而延誤治療！

（圖5 壞死性筋膜炎致病菌）

2.壞死性筋膜炎是怎樣發生的？

壞死性筋膜炎通由多種細菌混合感染導致，非單一細菌感染，多是需氧菌和厭氧菌協同作用的結果。細菌感染需要誘因，這個誘因可以是擦傷、挫傷、昆蟲叮咬，也可以是空腔臟器手術后，肛周膿腫引流后，還可以是長期使用激素和免疫抑制劑等。無論是哪種原因導致的細菌感染，一旦侵入皮下組織和筋膜，細菌中的需氧菌就會啟動“耗氧模式”。消耗掉感染組織中的氧氣，創造出利于厭氧菌的滋生和繁殖的乏氧環境，這樣，多種細菌就在感染組織中大肆繁殖。然后，細菌感染沿著筋膜組織迅速蔓延，引起感染組織廣泛性地炎癥充血、水腫。導致皮膚和皮下的小血管網發生炎性栓塞，最終引發皮膚廣泛蜂窩樣感染，大量缺血壞死。壞死性筋膜炎，就這樣發生了。

3.壞死性筋膜炎的癥狀是什么？

壞死性筋膜炎通常發病隱匿，其早期表現與肛周膿腫的癥狀相似，僅表現為肛周或會陰區局部皮膚紅腫疼痛；男性患者伴有陰囊腫脹，繼而出現張力性水皰、表皮壞死呈紫黑色、破潰后有惡臭的洗肉水樣稀薄液體；局部檢查時有明顯捻發音。部分患者早期階段可能表現不明顯，但有時數小時內病情急劇惡化，出現持續高熱、心動過速、容量不足、貧血、電解質紊亂、意識障礙等膿毒性休克癥狀。若沒有恰當及時治療，最終可導致多臟器功能衰竭、甚至死亡。

4.壞死性筋膜炎如何治療？

壞死性筋膜炎起病急驟，病情兇險，屬于外科的危重急癥，目前的治療原則是:早期診斷，盡早清創，糾正休克及多器官損傷，應用大量有效抗生素和全身支持治療。

（1）聯合足量應用抗生素：早期經驗性應用廣譜抗生素，需覆蓋厭氧菌，待細菌培養、藥敏結果出來后，更換為敏感抗生素。等患者全身感染癥狀完全消失時，方可停用。

（2）清創引流術：患者一經診斷明確，因盡早行廣泛手術切開、徹底清創、引流，這是治療成功的關鍵。手術時需要完全切除壞死組織，并對壞死區域充分引流。然后，術后需密切關注探查創面，及鄰近組織器官，如果發現筋膜壞死感染范圍擴大，則需要再次進行手術。

（3）營養支持治療：包括及時糾正低蛋白血癥、貧血，糾正水電解質紊亂、腸內外營養支持治療等。全身情況較好的患者，可采用腸內營養支持，全身情況不佳的患者，采用腸內、外聯合營養支持。

（4）其他治療：如合理應用高壓氧治療，應用抗凝劑，免疫球蛋白等。

5.結語

肛周壞死性筋膜炎是一種起病隱匿，進展迅速的疾病，嚴重威脅生命健康，可迅速經血液循環引起全身膿毒血癥，常并發休克、多器官功能衰竭，在短時間內導致死亡。它是肛腸疾病中最致命的沉默殺手！肛周膿腫和壞死性筋膜炎早期癥狀相似，難以鑒別，應及時就診，不可小覷！肛周壞死性筋膜炎早期清創只需切開引流，拖到晚期可能一發不可收拾，手術創傷很大！壞死性筋膜炎雖罕見，但冬季高發！小屁事，無小事！

作者：袁玥旻 雷藝殿 杭州市第三人民醫院 肛腸科

來源: 健康科普宣教