作者：楊柳 北京大學第一醫院 主任醫師

審核：田蓓 首都醫科大學附屬北京同仁醫院 主任醫師

葡萄膜炎的原因比較復雜，更多的是跟全身免疫性疾病相關，有的也和感染有關。致病因子影響到眼睛，最容易發炎的部位就是葡萄膜。

葡萄膜炎的治療分為局部與全身治療。對于單純前葡萄膜炎，局部使用糖皮質激素滴眼液、散瞳并配合熱敷是最基礎的治療措施。有時會聯合使用非甾體抗炎藥局部點眼，通常能較快恢復。對于中葡萄膜炎、后葡萄膜炎或全葡萄膜炎，單憑局部用藥可能不夠，需同時口服糖皮質激素來治療。

治療葡萄膜炎散瞳有什么作用？葡萄膜炎在炎癥活動期，葡萄膜或視網膜血管通透性增加，導致炎性滲出，此時容易發生粘連。散瞳最主要的作用是活動瞳孔，防止虹膜后粘連。其次，散瞳還有解痙、止痛，恢復血管通透性的作用。使用散瞳藥瞳孔變大后，其主要影響為白天畏光及近距離視物可能變得模糊，除此之外，通常無其他顯著副作用。

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目前臨床上常用的散瞳藥物主要包括三類：短效、中效和長效。其中，短效散瞳藥物使用最為廣泛，如復方托品酰胺或復方托吡卡胺，這類藥物的效果通常可維持約5小時，之后瞳孔會逐漸恢復正常。對于輕度炎癥或粘連情況，可在每晚使用短效散瞳藥物，次日早晨瞳孔就可恢復正常，不影響白天的日常活動和工作。而對于炎癥較為嚴重或處于炎癥活躍期的患者，則會選擇使用中效或長效散瞳藥物，實際上中效藥物的使用頻率較低，而長效藥物如阿托品，其散瞳效果可維持長達三周，持續擴張瞳孔。在使用長效藥物期間，還需配合短效散瞳藥物，以確保瞳孔有一定的活動度，防止后粘連的發生，避免瞳孔回縮困難。

臨床上，治療葡萄膜炎常用的滴眼的糖皮質激素主要有兩大類，一類是潑尼松龍滴眼劑，另一類是地塞米松滴眼劑。還有一類是眼內緩釋的糖皮質激素，如地塞米松、氟輕松制劑，通過特殊的載體緩慢在眼內釋放，可以維持6個月或3年。

如果是前葡萄膜炎，也就是虹膜睫狀體炎，不是特別重，局部使用糖皮質激素就可以。如果前葡萄膜炎特別重，或是中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎，要同時口服糖皮質激素，口服糖皮質激素不能完全控制炎癥的情況下，還要加用免疫抑制劑、生物制劑。

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口服糖皮質激素可分為長效、中效和短效三類，臨床上常用的是中效類型，例如醋酸潑尼松（強的松）。鑒于葡萄膜炎多數與自身免疫性疾病相關，糖皮質激素因其具有抗炎、免疫調節及免疫抑制的作用，在急性期使用該類藥物能夠有效控制炎癥。對于大多數葡萄膜炎患者而言，通過口服糖皮質激素即可達到控制病情的目的。

葡萄膜炎使用免疫抑制劑、生物制劑有什么作用？免疫抑制劑和糖皮質激素的作用靶點可能不完全一樣，但是都起到抑制免疫相關的炎癥作用。

糖皮質激素起效較快，而免疫抑制劑則相對較慢。由于糖皮質激素不宜長期大量使用，因其存在較多副作用，預計炎癥單靠糖皮質激素無法完全控制時，需加用免疫抑制劑輔助治療，但不能替代糖皮質激素。當免疫抑制劑發揮作用后，可逐步減少糖皮質激素的用量。對于那些僅使用糖皮質激素即可控制病情的患者，在病情穩定后也可逐漸減少糖皮質激素的劑量，此類患者未必需要加用免疫抑制劑。通常，在糖皮質激素不足以控制炎癥或減量困難時，才會考慮加用免疫抑制劑。所以免疫抑制劑的主要作用在于輔助糖皮質激素控制炎癥反應，并保障糖皮質激素的劑量能夠逐步減少。

生物制劑則針對特定的免疫活動靶點產生作用，其靶向性明確，可能會帶來更佳的治療效果及更少的副作用。然而，生物制劑通常不作為一線治療藥物，而是在糖皮質激素治療基礎上，預估炎癥較重時考慮加用。生物制劑可能會持續使用較長時間，以便逐步減少糖皮質激素的用量。

來源: 中華醫學會

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