作者：王廣發(fā) 北京大學(xué)第一醫(yī)院 主任醫(yī)師

審核：伍學(xué)焱 北京協(xié)和醫(yī)院 主任醫(yī)師

對于肺氣腫患者來說，由于肺的容積過大，所以會(huì)引起呼吸困難。

肺減容手術(shù)就是把肺氣腫嚴(yán)重的部位切一部分，一般都是上葉，這樣肺的容積就能縮小。健康人的膈肌像個(gè)弧形的穹頂，收縮時(shí)向下移動(dòng)，同時(shí)肋骨變得平直，胸腔容積增大，肺臟就膨脹了，新的空氣就吸進(jìn)來。但肺氣腫嚴(yán)重患者，不呼吸時(shí)，膈肌位置就低了，肋骨也變得平直，吸氣時(shí)膈肌向下移動(dòng)的幅度減弱，胸廓也沒有余地?cái)U(kuò)張，就像打足氣的車胎，很難再打進(jìn)去氣。因此吸入的空氣就少了，不能滿足身體對氧氣的需求。

做肺減容手術(shù)后，肺容積小了以后，膈肌的位置可以恢復(fù)到接近正常。同時(shí)胸廓原來是平的、直的，肋間隙也比較寬，肺容積縮小以后，胸廓也能恢復(fù)到接近正常的狀態(tài)。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

這樣一吸氣，肺臟能夠吸入更多的空氣，呼氣的時(shí)候也能呼出來，就能緩解呼吸困難的癥狀。

一、肺氣腫患者肺減容術(shù)前，要做哪些檢查和準(zhǔn)備？

首先要評估一下患者在臨床上的特點(diǎn)，呼吸困難主要源于肺氣腫，還是氣道阻塞。如果肺氣腫是主要因素，就可以考慮做這種治療。

然后要評估肺功能狀態(tài)，肺功能太好了沒必要做。肺功能太差了，風(fēng)險(xiǎn)太大也不能做。所以要做肺功能檢查，包括彌散功能，包括肺容量，還要做胸部CT，看看整個(gè)肺氣腫分布的特點(diǎn)，幫助我們選擇靶位。

另外要求在做手術(shù)之前，近三個(gè)月內(nèi)，一定沒有出現(xiàn)過急性加重。第二是要做充分的治療，充分治療包括用三聯(lián)藥物，包括做呼吸的康復(fù)治療，每天鍛煉，做呼吸操。經(jīng)過充分治療再次評估，如果還是需要手術(shù)，那就做。

當(dāng)然，患者一定要戒煙，戒煙不超過三個(gè)月一定不給做，因?yàn)椴唤錈煟瑲獾姥装Y會(huì)比較重，做手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是加大的，即使患者愿意承擔(dān)這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，但醫(yī)生本著對患者負(fù)責(zé)的角度，不愿意讓患者承擔(dān)這種風(fēng)險(xiǎn)，所以這是手術(shù)前要做的準(zhǔn)備。

二、肺氣腫患者做肺減容手術(shù)，主要有哪些風(fēng)險(xiǎn)？

肺減容手術(shù)包括外科的肺減容、內(nèi)科支氣管鏡下的肺減容，其實(shí)除了外科的肺減容風(fēng)險(xiǎn)相對大以外，其他的現(xiàn)在看都還是可以接受的。

這些手術(shù)最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥就是感染。因?yàn)檫@些患者很脆弱，咳痰能力也不夠，痰咳不出來就容易感染。

另外有些患者會(huì)出現(xiàn)氣胸，氣胸處理有時(shí)候比較困難，常常不能自己閉上，需要放胸管引流，胸管引流依然不好，我們就會(huì)有一些其他相應(yīng)的處理措施。但是從我們的經(jīng)驗(yàn)看，發(fā)生率并不高，有一些發(fā)生氣胸的，自己就好了。這些患者往往不是手術(shù)以后短期出現(xiàn)，是手術(shù)很久以后才出現(xiàn)的，出現(xiàn)以后自己又好了。因?yàn)檫@些患者本身就可能出現(xiàn)自發(fā)性氣胸，到底和手術(shù)有沒有關(guān)系，還不好說。

當(dāng)然，也有一些患者是術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)氣胸，比如做完手術(shù)一個(gè)星期就出現(xiàn)了，往往說明手術(shù)治療是有效的。這個(gè)時(shí)候，如果做的是活瓣肺減容，會(huì)把活瓣拿出來一個(gè)，讓肺張開一點(diǎn)，等長上再把活瓣放進(jìn)去。這種處理既保證了患者的安全，又保證了患者的受益。

當(dāng)然其他的并發(fā)癥，比如可能有局部出血，放置的活瓣可能有肉芽組織增生，或者移位、脫出，這些都是可能發(fā)生的，不過整體的發(fā)生率并不高。

三、肺氣腫患者肺減容術(shù)后，怎么護(hù)理？

肺氣腫患者做完外科的肺減容，術(shù)后護(hù)理相對復(fù)雜。

因?yàn)橛星锌冢@些患者常常要到重癥監(jiān)護(hù)室觀察，非常重要的是要處理好痰的問題，這些患者一定要能把痰吐出來。如果痰出不來，就得做霧化，做一些呼吸道的管理，翻身、拍背、鼓勵(lì)咳嗽、加強(qiáng)營養(yǎng)等，讓他盡快恢復(fù)，能夠把痰吐出來，痰液的問題解決了，術(shù)后感染的問題就能減少。

圖2 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

另外還要注意有沒有氣胸、胸管引流這些問題。

當(dāng)然如果是支氣管鏡的肺減容，護(hù)理起來就相對簡單了。這些患者不一定都要進(jìn)呼吸監(jiān)護(hù)室，主要看恢復(fù)的情況。如果手術(shù)以后挺好的，很快就蘇醒了，體質(zhì)也比較強(qiáng)壯，在普通病房觀察就行了。

主要是剛做完以后，不太主張馬上下地進(jìn)行很大范圍的活動(dòng)，因?yàn)榛顒?dòng)以后，這個(gè)地方一個(gè)是容易移位，一個(gè)是肺臟經(jīng)過突然的改變，會(huì)發(fā)生一些力學(xué)效應(yīng)，運(yùn)動(dòng)的時(shí)候就容易出現(xiàn)氣胸。比如旁邊有一個(gè)肺大泡，肺臟牽扯，呼吸潮氣量一大，就拉破了。

所以這時(shí)候，術(shù)后兩三天內(nèi)要適度活動(dòng)，但是不要太激烈的活動(dòng)。過了兩三天以后，再加強(qiáng)康復(fù)鍛煉。

這是支氣管鏡肺減容術(shù)后要關(guān)注的。

來源: 中華醫(yī)學(xué)會(huì)

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