作者：李清樂 北京大學人民醫院 主任醫師

審核：陳忠 首都醫科大學附屬北京安貞醫院 主任醫師

隨著介入技術的迅速發展，介入治療鎖骨下動脈狹窄已經成為臨床上的常規手術。

通過導絲、導管穿過狹窄的病變，然后用球囊擴張后，放個支架維持住這個管腔的直徑，這樣血流就會得到一個改善。

圖1 原創版權圖片，不授權轉載

對于有經驗的治療中心來講，介入治療的開通率很高，能夠給患者帶來很大的獲益。

從手術時間上來說，如果是一個狹窄性病變，沒有完全閉塞，可能在10-30分鐘之內就結束了。因為導絲、導管很容易通過狹窄的血管，我們只是用球囊進行預擴，然后選擇合適的帶著球囊的支架進行局部定位釋放，這個過程可能比較快，一刻鐘左右可能就做完了。所以比做全麻開刀、做解剖外旁路轉流的優勢大很多。

但是如果是一個閉塞性病變，就是病情比較重，發展時間比較長，閉塞節段也比較長，開通可能是一個非常重要的步驟。因為在胸腔段，開通操作需要比較細致，然后還要根據經驗，不要發生并發癥，所以這個時候，開通是整個手術過程中耗時最長的一段。復雜的1個小時、2個小時都不一定能開通，包括上肢入路、主動脈入路、雙向入路開通，有些斑塊特別硬，也可能開通不了，最后可能轉成擇期做搭橋手術。

所以實際上主要是在于開通，閉塞病變開通，開通之后再放支架，相對而言就會比較快，但是大部分手術，大約在1個小時左右就能解決，當然如果說1個小時沒有解決的病變，很有可能2個小時也解決不了。

就是說這個開通概率，它跟時間不一定能成正比，如果病變的性質是這樣的，沒有必要讓患者花費更長的時間、冒更大的風險，這時一般來講，有經驗的中心就會適可而止。因為我們還有一個可控風險的解剖外的轉流手術，也可以解決問題，包括從一側腋動脈到另一側腋動脈的，還包括頸動脈到鎖骨下動脈的轉流，都是可以做的，這是介入不成功之后，后備的外科手術方案。

嚴格來講，支架介入治療鎖骨下動脈狹窄，術后24小時就能出院。比如今天做完，晚上可能下地或者第二天下地，再安排下一天就可以走，大部分從手術到出院也就兩三天。

實際上現在日間手術也成為一個趨勢，就是當天來、當天走，但是要評估其中的風險。

如果這個患者，評估沒有風險，患者確實可以當天下地、當天走，這不是不可能，包括很多下肢的病變，現在都在做一個日間手術的趨勢，說明我們這個技術手段更微創了、更安全了。

當然，有些患者會擔心支架介入治療鎖骨下動脈狹窄會發生過敏或排異反應。

其實在以前，支架的成分、材質大多是不銹鋼的，也有人對這種材質過敏，但基本都是一過性的反應。而現在用得更多的是鎳鈦合金的，相對來講過敏的可能更少一些。

排異，實際上是不存在的。因為支架是金屬成分，它跟人體是沒有免疫作用的，它跟我們用的一些生物材料還不太一樣，它沒有免疫源性。

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但由于它是一個金屬異物，個別人會對這個金屬異物有過敏反應，我們看到每一家產品的使用說明上，都會有一個仔細讓你篩查的過程。

當然也有一個問題，就是很多患者可能自己也不知道，我會不會對鎳鈦合金過敏。當然對不銹鋼過敏的人可能會知道，自己戴不銹鋼的手環會過敏，但是這些情況要做一個仔細的篩查，要根據他的體質來選擇合適的材料。

當然了，還有一個反應就是金屬異物在血管內的刺激，特別是對年輕患者，這個金屬異物的刺激，可以引起局部的增生性反應，會引起局部再狹窄，越年輕的患者，引起局部刺激再狹窄的風險會更高。

還有一點需要患者注意的是，支架介入治療鎖骨下動脈狹窄之后，基礎的治療措施是不能停的。

可能大家也了解過，冠心病患者放入支架之后，實際上外周血管，包括很多循環系統的病變，都是需要持續用藥來控制基礎病的，比如內科的疾病，血壓、血糖、血脂，包括生活習慣，這些保守的方案是一直延續終身的。

另外一些藥物就是特殊的，重建血運之后的抗血小板藥物，因為動脈系統抗血小板更重要一些，現在也是參考著冠脈支架后的用藥方式，可能在六個月以內，要口服兩種抗血小板藥，阿司匹林、氯吡格雷，還有血管外科常用的西洛他唑等等都可以。

半年以后，在局部的瘢痕反應或者血小板的聚集反應會減弱，這時候可以改成一種，甚至有些人一年或者長期在口服兩種抗血小板藥。特別是在下肢的時候，根據微循環情況來確定用藥時間，有的時候抗血小板藥的使用時間會更長。

來源: 中華醫學會

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