作者：李元新 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 主任醫(yī)師

審核：宋剛 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 主任醫(yī)師

腸瘺是指腸管與其他空腔臟器、體腔或體表之間存在的病理性通道，腸內(nèi)容物經(jīng)此通道進(jìn)入其他臟器、體腔或體外，引起感染、體液?jiǎn)适Ъ盃I(yíng)養(yǎng)不良等改變。一般分為腸內(nèi)瘺和腸外瘺。

一、什么是腸內(nèi)瘺和腸外瘺？

消化液或腸內(nèi)容物漏到體表外，叫腸外瘺。在臨床中，腸外瘺比較常見(jiàn)。

消化液或腸內(nèi)容物漏到其他空腔臟器內(nèi)，叫腸內(nèi)瘺。比如小腸內(nèi)容物漏到膀胱中，叫小腸膀胱瘺；直腸內(nèi)容物漏到陰道中，叫直腸陰道瘺；腸道之間也可以形成內(nèi)瘺，比如小腸跟結(jié)腸之間形成內(nèi)瘺，叫小腸結(jié)腸瘺。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

手術(shù)是腸瘺最常見(jiàn)的原因，它作為一種手術(shù)并發(fā)癥，可以說(shuō)是外科醫(yī)生的一個(gè)噩夢(mèng)。常見(jiàn)于胃腸道手術(shù)中腸壁縫合不佳的情形，導(dǎo)致縫合區(qū)域發(fā)生消化液或腸內(nèi)容物的泄漏，這些液體可能通過(guò)腹腔引流管流出體外，或在手術(shù)切口處外溢糞便或消化液，其癥狀顯著且易于識(shí)別。

腸內(nèi)瘺比較少見(jiàn)，一般發(fā)生在腸道本身病變的情況下，比如腸結(jié)核、腸腫瘤、放射性腸損傷、炎癥性腸病、腹腔膿腫、腸系膜缺血性疾病等。

隨著盆腔腫瘤放療的廣泛應(yīng)用，針對(duì)晚期腫瘤患者，該治療手段顯著延長(zhǎng)了生存期。然而，部分患者因小腸粘連等復(fù)雜情況，放療可能引發(fā)腸壁受損、組織缺血及纖維化，進(jìn)而誘發(fā)腸壁穿孔、壞死，最終演變?yōu)榀浌苄纬桑爽F(xiàn)象頗為常見(jiàn)。同樣，直腸受損亦能導(dǎo)致瘺管，其中直腸陰道瘺與直腸膀胱瘺尤為多發(fā)。

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放療所致的腸瘺通常以腸外瘺為主，但也可見(jiàn)腸內(nèi)瘺。相較于其他原因引起的腸內(nèi)瘺，放療導(dǎo)致的腸內(nèi)瘺發(fā)生率相對(duì)較高，特別是高于手術(shù)所引起的腸內(nèi)瘺發(fā)生率。

二、腸瘺的典型癥狀是什么？

腸瘺的主要原因是手術(shù)，尤其是在腹部手術(shù)中，術(shù)后通常會(huì)放置引流管，而腸瘺的癥狀往往可通過(guò)患者的主訴直接反映出來(lái)。最常見(jiàn)的主訴包括術(shù)后腹腔引流管引流出腸內(nèi)容物、消化液或糞便，或者手術(shù)切口部位流出上述物質(zhì)，癥狀十分明顯。

當(dāng)然，也有一些較小的腸瘺并不表現(xiàn)出上述典型癥狀，而是以發(fā)熱為主要表現(xiàn)。若引流不暢則可能導(dǎo)致腹腔積液，對(duì)此外科醫(yī)生需保持高度警覺(jué)。有時(shí)通過(guò)穿刺和引流獲取積液，并通過(guò)化驗(yàn)證實(shí)其為消化液或腸內(nèi)容物，即可明確診斷。

腸瘺還可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡、感染、凝血功能異常及臟器功能衰竭等一系列問(wèn)題，其中營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。其原因有三：一是腸腔連續(xù)性受損，影響患者的進(jìn)食；二是消化液或腸內(nèi)容物的流失導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)無(wú)法充分吸收；三是腹腔感染狀態(tài)下機(jī)體消耗增加。這些因素共同作用，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

此外，腸瘺還可能導(dǎo)致貧血。貧血的原因包括手術(shù)本身的失血；腸瘺未得到及時(shí)引流，消化液在腹腔內(nèi)腐蝕血管，引起腹腔內(nèi)出血；以及感染狀態(tài)下的貧血傾向。這些因素綜合起來(lái)，使得貧血的發(fā)生率較高。

三、確診腸瘺需要做哪些檢查？

腹部手術(shù)后，若引流管中出現(xiàn)消化液、腸內(nèi)容物或糞便，或切口部位有消化液、腸內(nèi)容物或糞便流出，則可明確診斷為腸瘺。

當(dāng)然，也會(huì)采用一些專業(yè)檢查來(lái)進(jìn)一步評(píng)估，特別是在瘺變?yōu)楣軤罨虔浛谳^小而不明顯，僅表現(xiàn)為發(fā)熱和腹痛時(shí)。例如，當(dāng)引流管靠近瘺口且接近上消化道時(shí)，可在瘺管形成的初期口服亞甲藍(lán)，并定時(shí)觀察其排出時(shí)間和量，以此判斷瘺口的大小與位置。更為專業(yè)的診斷方法是進(jìn)行造影檢查，通過(guò)瘺口直接注入造影劑，并同步進(jìn)行CT掃描，不僅可以顯示瘺管的走向，還能觀察造影劑進(jìn)入腸管的情況及其完整性。一旦發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入胃腸道，診斷即可確立。

影像學(xué)評(píng)估至關(guān)重要，它不僅能確認(rèn)腸瘺的存在，還能確定是否存在膿腔、引流管位置是否恰當(dāng)、是否具備形成管狀瘺的潛力，以及是否有可能通過(guò)保守治療實(shí)現(xiàn)自愈等。此外，它還能幫助識(shí)別影響愈合的因素，并指導(dǎo)后續(xù)治療方案的選擇。在整個(gè)治療過(guò)程中，持續(xù)的影像學(xué)評(píng)估也是必要的，以便根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療策略。

來(lái)源: 中華醫(yī)學(xué)會(huì)

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