作者：于書卿 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 主任醫(yī)師

審核：李菁晶 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 主任醫(yī)師

垂體位于大腦正中間的鞍區(qū)，在鞍區(qū)發(fā)生的腫瘤有很多，包括垂體腺瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤等，所以在診斷上要加以區(qū)別。臨床上通過檢測各項激素水平，以及影像學(xué)檢查，比如CT、磁共振，結(jié)合臨床表現(xiàn)，就可以證實是垂體腺瘤。

垂體腺瘤的治療方法主要有三大類，手術(shù)、藥物、伽馬刀。從分類來講，如果是生長激素型的垂體腺瘤，首選手術(shù)，可以達(dá)到治愈的目的。泌乳素腺瘤藥物治療無效或效果不明顯，也需要手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有兩種，一是經(jīng)鼻孔蝶竇入路手術(shù)，還有一種是開顱，叫經(jīng)額入路手術(shù)。

今天主要來介紹一下垂體腺瘤的手術(shù)治療。

一、垂體腺瘤經(jīng)鼻孔蝶竇入路手術(shù)是怎么做的？有風(fēng)險嗎？

垂體長在蝶鞍中，正好在鼻孔后方，如果腫瘤比較小，可以選擇經(jīng)鼻孔手術(shù)，也就是微創(chuàng)經(jīng)鼻孔蝶竇入路手術(shù)。經(jīng)鼻孔蝶竇入路手術(shù)，從解剖來講是直達(dá)鞍底的，創(chuàng)傷比較小，此術(shù)式是目前的一個發(fā)展趨勢。

打開鼻孔以后，分離鼻黏膜后把鼻鏡伸進(jìn)去，然后到蝶竇，蝶竇是一個空腔，經(jīng)過蝶竇以后直接就能到達(dá)鞍底。鞍底是一個骨性結(jié)構(gòu)，用器械把鞍底打開，看到鞍底的硬膜，剪開硬膜就能看到垂體。現(xiàn)在還有一種更先進(jìn)的設(shè)備叫內(nèi)鏡，內(nèi)鏡通過鼻孔直接穿到鞍底，打開以后在鏡下進(jìn)行操作，操作起來更簡潔、更方便一點。

經(jīng)鼻孔蝶竇入路手術(shù)最常見的并發(fā)癥是腦脊液鼻漏。因為手術(shù)要把硬腦膜人為地剪開，剪開以后有可能造成蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液就從鼻腔流出來了。因為顱腔是無菌的，鼻道不是無菌的，經(jīng)鼻道逆向感染會導(dǎo)致腦膜炎，這是一種很嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生了腦脊液鼻漏一般需平臥幾天，做腰穿置管引流，把腦脊液引流出來，讓漏的地方保持干燥，促進(jìn)愈合，如果還不行就要做二次手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。

還有一個常見的并發(fā)癥就是尿崩癥。垂體柄是聯(lián)系下丘腦和垂體的重要結(jié)構(gòu)，術(shù)中如果牽拉到垂體柄，使其遭到損傷，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)-內(nèi)分泌功能障礙，出現(xiàn)尿崩癥。尿崩癥用一種藥物就可以控制，叫加壓素片。等垂體柄的功能慢慢恢復(fù)后，藥物就可以停掉了。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

二、垂體腺瘤開顱手術(shù)是怎么做的？有風(fēng)險嗎？

垂體腺瘤如果比較大，往鞍上、鞍旁生長了，這種情況要做開顱手術(shù)。

首先在額部做一個骨瓣，剪開硬膜以后暴露腦組織，把側(cè)裂打開放液，放液以后腦組織塌陷，垂體正好埋在額葉下方，把額葉抬開才能看見腫瘤。腫瘤周圍有神經(jīng)和血管，神經(jīng)和血管都很細(xì)，用顯微鏡放大十倍才能看清楚。把腫瘤切掉，正常的神經(jīng)和血管功能還要完整保留，這是神經(jīng)外科手術(shù)的一個挑戰(zhàn)，風(fēng)險還是很大的。

圖2 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

垂體腺瘤包著視神經(jīng)，對視神經(jīng)造成壓迫，視力可能會受到影響。手術(shù)后壓迫解除了，視力應(yīng)該會好轉(zhuǎn)，但因為腫瘤的包繞程度、軟硬度不一樣，對視神經(jīng)的損傷、激惹也不一樣，所以術(shù)后部分患者的視力反而會下降一些。還有一些血管長得像蚯蚓似的，刺激它會痙攣，這其實是一種自我保護(hù)。腦血管也一樣，反復(fù)刺激會痙攣，造成腦缺血，功能會受到影響。包括手術(shù)過程中有可能會損傷到垂體柄，術(shù)后就會發(fā)生尿崩癥。這些都是開顱手術(shù)的一些常見并發(fā)癥。

針對這些并發(fā)癥，也是有辦法治療的，比如術(shù)后可以用一種叫做鼠神經(jīng)生長因子注射視神經(jīng)，幫助視神經(jīng)恢復(fù)；做高壓氧治療增加供氧量；用抗血管痙攣的藥物，消除腦血管痙攣；出現(xiàn)尿崩癥，用加壓素片來控制。一般這些并發(fā)癥都是可以控制、治愈的，但是需要一個過程。

三、垂體腺瘤術(shù)后要注意什么？

垂體腺瘤屬于內(nèi)分泌腫瘤，術(shù)后垂體功能會受到一定的抑制。正常情況下垂體會分泌很多激素，垂體功能受抑制，就無法正常分泌人體所需要的激素，就要用藥物來替代治療一段時間，包括糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素等。

一般情況下，垂體腺瘤術(shù)后兩周左右需要復(fù)查，看自身激素水平是否恢復(fù)，自身激素分泌正常了，替代藥物就可以減量或停掉。如果化驗指標(biāo)顯示還沒有恢復(fù)，需要繼續(xù)藥物替代治療。有些患者出院以后不按時復(fù)查，一直吃著激素替代藥物，有可能出現(xiàn)藥物副作用。

術(shù)后兩周復(fù)查后，一般三個月以后再復(fù)查，以后每年復(fù)查一次即可，因為垂體腺瘤有可能會復(fù)發(fā)，所以要定期復(fù)查。復(fù)查主要是抽血查垂體激素水平，通過磁共振檢查看腦部術(shù)后形態(tài)學(xué)的變化。

來源: 中華醫(yī)學(xué)會

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