胰腺位于上腹部，在胃的后方，是人體重要的分泌器官。除了可以分泌胰島素調(diào)節(jié)血糖水平外，胰腺還可分泌多種消化酶，尤其是胰蛋白酶在蛋白質(zhì)的消化中有重要的作用。

什么是胰腺炎？

各種原因引起胰腺組織損傷，導(dǎo)致原本用于消化食物的各種酶被提前激活，不消化食物，反而消化胰腺自身，這種“自相殘殺”的行為引起的一系列后果就是胰腺炎。很多急性胰腺炎的患者都是反復(fù)發(fā)作多次入院的，因此也是消化科的“老熟人”了。大多數(shù)患者為輕型急性胰腺炎，經(jīng)過(guò)適度的補(bǔ)液止痛止吐、盡早經(jīng)口進(jìn)食可以使癥狀快速改善，但仍有20%~30%的患者為重癥急性胰腺炎，其為致死性疾病，院內(nèi)病死率為15%左右。

胰腺炎典型癥狀有哪些？

（1）急性胰腺炎：①腹痛，上腹痛為主，突然發(fā)作，如刀割樣；②發(fā)熱；③惡心、嘔吐；④有時(shí)可出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，瘙癢等癥狀。

（2）重癥急性胰腺炎（SAP）：在上述癥狀出現(xiàn)基礎(chǔ)上還可有休克、呼吸困難、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、消化道出血、DIC等臨床表現(xiàn)。

SAP發(fā)病機(jī)制是什么？

它的發(fā)病機(jī)制類似膿毒血癥，其中細(xì)胞因子起關(guān)鍵作用，它介導(dǎo)了全身炎癥反應(yīng)，一旦失控并逐級(jí)放大為級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致MODS。還需要我們大家注意的一點(diǎn)是SAP后期的加重機(jī)制，即二次打擊。SAP早期引起胰腺自我消化及休克；復(fù)雜的加重機(jī)制就是胰腺壞死繼發(fā)感染 全身膿毒血癥、雙向預(yù)激、級(jí)聯(lián)反應(yīng)從而導(dǎo)致SIRS MODS、MOF等多種并發(fā)癥的出現(xiàn)。

重癥急性胰腺炎應(yīng)該如何治療？

社會(huì)在發(fā)展，時(shí)代在進(jìn)步，胰腺炎的治療發(fā)展也經(jīng)歷了臺(tái)階式的發(fā)展階段，從早期手術(shù)到現(xiàn)在的以非手術(shù)治療為主，手術(shù)治療為輔的多學(xué)科綜合治療。2019 年 6 月發(fā)表于世界急診外科雜志的重癥急性胰腺炎管理的國(guó)際共識(shí)指南中提出由于胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，又由于毛細(xì)血管滲漏存在，需要以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP或PWCP及HCT作為指導(dǎo)，進(jìn)行擴(kuò)容，并要注意晶體膠體比例，減少組織間隙液體潴留。應(yīng)注意觀察尿量和腹內(nèi)壓的變化，同時(shí)注意維護(hù)機(jī)體的氧供和內(nèi)臟功能監(jiān)測(cè)。支持治療,尤其是防止低氧血癥和保證充分補(bǔ)液,是急性胰腺炎患者治療的關(guān)鍵。第二個(gè)方面是通過(guò)禁食、胃腸減壓、抑酸等使胰腺得到充分休息。急性胰腺炎患者預(yù)防性使用抗生素不能降低病死率或改善病情，因此不推薦所有急性胰腺炎患者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。建議在病程3天內(nèi)進(jìn)行的增強(qiáng)CT掃描，以盡早明確胰腺壞死面積以及是否合并膽系結(jié)石，如有胰腺壞死面積≥30%或膽源性胰腺炎立即予預(yù)防性使用抗生素干預(yù)。在SAP發(fā)病1-3周內(nèi)預(yù)防使用抗生素是最佳時(shí)機(jī)。預(yù)防性使用抗生素10-14天是合理的。一般不超過(guò)21天。

可選擇的抗生素種類有哪些？

酰脲類青霉素和3代頭孢針對(duì)革蘭氏陰性菌有效。哌拉西林他唑巴坦對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌和厭氧菌有效。喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星和莫西沙星）和碳青霉烯類都顯示出良好的滲透至胰腺的能力，并可覆蓋厭氧菌。

重癥胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持治療

SAP的營(yíng)養(yǎng)支持貫穿整個(gè)病程，20世紀(jì)80年代--SAP發(fā)病后一個(gè)月90年代中后期逐漸提前至患者入院后2周最近提出在患者入院后5-7d就開始，甚至早至入院后2-3d。SAP患者需要營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)該在其生命體征平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的前提下進(jìn)行。一旦胃腸功能恢復(fù)，應(yīng)及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），想方設(shè)法建立EN通路。盡管EN和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）在病死率和疼痛評(píng)分上無(wú)區(qū)別，但是可以改善預(yù)后，減少感染相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率和治療費(fèi)用。

眾所周知，胃和十二指腸傳送營(yíng)養(yǎng)可以明顯增加胰液的分泌，但空腸內(nèi)輸注營(yíng)養(yǎng)卻不增加胰液分泌,腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)（TPN）有許多不利的影響(如導(dǎo)致感染腸粘膜屏障的損害等)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越來(lái)越受到重視。研究表明在胰腺炎的急性期,在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管到Treitz韌帶下方，輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有效地克服胰腺炎癥壞死所致的胃十二指腸動(dòng)力障礙，在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)經(jīng)鼻空腸管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，病人也能很好的耐受，并未發(fā)現(xiàn)有不良的臨床反應(yīng)與TPN相比。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)明顯降低感染等并發(fā)癥。無(wú)論從有效性、病人的耐受程度、臨床結(jié)果和費(fèi)用等方面，均提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)空腸途徑更有利于重癥急性胰腺炎。

重癥急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持難點(diǎn)

早期營(yíng)養(yǎng)支持很重要，但心、肺功能往往不能耐受大量液體負(fù)荷，同時(shí)糖代謝障礙、胰島素耐受，營(yíng)養(yǎng)支持只能以提供必須的營(yíng)養(yǎng)底物、不增加臟器負(fù)荷為原則，早期無(wú)法強(qiáng)求充分的熱卡提倡早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但SAP早期常合并胃、十二指腸功能障礙，使其難以實(shí)施且實(shí)施的時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。

來(lái)源: 泉州一院消化內(nèi)鏡中心