作者：楊志英 中日友好醫院 主任醫師

審核：師穩再 北京大學國際醫院 主治醫師

膽囊癌最主要的治療方法就是手術，但是不同期別的膽囊癌，手術范圍不同，治療效果也不一樣。

一、不同期別的膽囊癌，分別要如何治療？

對于早期的膽囊癌，比如原位癌和T1a期的膽囊癌，也就是局限在黏膜內的或黏膜下的膽囊癌，做一個單純的膽囊切除就夠了，就能夠達到根治的效果。

圖1 原創版權圖片，不授權轉載

對于T1b期膽囊癌，也就是侵犯到肌層的膽囊癌，因為可能會有淋巴結的轉移，可能會侵襲到肝內的組織，所以單純做膽囊切除是不夠的。

這時候需要做部分肝切除，也就是說跟膽囊相鄰的那部分肝要切掉，同時要做淋巴結的清掃，把肝十二指腸韌帶、肝門區、胰頭后上方、肝總動脈附近的淋巴結都要清除干凈，這樣才能達到一個相對根治的效果。

在T1b期，不做這種根治性手術，可能五年生存率只有不到10%或20%，但是做了根治性手術，五年生存率可以提高到60%-70%。所以這樣的患者，一定要做根治性切除。

圖2 原創版權圖片，不授權轉載

其實這也是很多時候，門診碰到的一些患者比較糾結的地方，尤其是術后發現的膽囊癌，就是做腹腔鏡膽囊切除意外發現了T1b期的膽囊癌，也就是到肌層這一期，就很糾結，到底要不要做第二次手術。

其實從指南上，很多臨床證據上已經給了我們答案，就是這樣的患者，只要有條件，一定要做根治性手術。只有通過根治性手術，才能提高療效。

T2期，就是很明確侵犯了肌層的膽囊癌，包括T3期，就是已經侵犯到漿膜層的膽囊癌，就要切肝。因為膽囊跟肝相鄰，它會浸潤到肝，一定要把這部分肝切掉，切除方法有局部切除的楔形切除，4b-5段的段切除，甚至做半肝的切除。

然后還要做淋巴結根治性清掃，當然關于清掃淋巴結到什么范圍，是有爭議的。有的人認為，把肝十二指腸韌帶、肝動脈旁、胰頭后上方的淋巴結清掉就夠了。有的人說更激進一點，腹腔干、胰頭后方的淋巴結也都得清干凈。

T2期和T3期的膽囊癌必須要做根治性切除，才有可能達到一個相對好一點的結果。但通常來說，預后也不是很樂觀，這些患者經過根治性手術之后，五年生存率是30%左右。

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對于更晚期的膽囊癌，比如腹主動脈旁淋巴結有腫大，腹腔干周圍淋巴結都有腫大，或者是已經有遠處轉移了，這樣的膽囊癌，做根治手術對遠期的結果已經沒有太大的影響了，只會增加患者的痛苦，所以就不再考慮積極手術了。

二、膽囊癌患者出現肝轉移后，還能手術治療嗎？

分兩種情況：

一種是局部侵犯，因為膽囊和肝是連在一起的，隨著膽囊腫瘤的增大，必然會侵及跟它相鄰的臟器，最常見的就是肝。這種直接侵犯，我們還可以選擇手術，因為直接侵犯只是一個局部病變，可以做根治性手術切除。

但如果膽囊癌是通過血行轉移到肝里面，通常表現就是肝轉移病灶和膽囊病灶是分開的，這種血行轉移病灶通常是多發的，手術切除往往切不干凈，就沒有必要再做手術了。

所以膽囊癌肝轉移，分兩種，直接浸潤、血行轉移，區分好這兩種情況之后，再選擇合適的治療方法。

三、膽囊癌患者做化療、放療，效果好嗎？

如果膽囊癌沒有達到根治性切除的話，放療和化療只是一個姑息性治療，通常本身膽囊癌對化療就不是特別敏感，如果在原發腫瘤不能根治性切掉的情況下，做化療只是相對延長生存期。

當然，如果有淋巴結轉移的，分期比較高的膽囊癌，在根治性切除之后再加上一些化療，有數據顯示，它可以提高遠期療效。

放療，現在是有爭議的。如果做了根治性切除，放療意義不是特別大。當然如果不能夠切除，通過放療局部緩解一些癥狀，抑制一下也未嘗不可，但是也沒有很好的證據證明它一定會提高患者的遠期療效。

來源: 中華醫學會

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