作者：施煥中 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 主任醫(yī)師

審核：汪茜 中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心 主任醫(yī)師

咯血是呼吸科的五大癥狀之一，雖然它不如咳嗽、咳痰、氣促、胸痛那么常見，但它卻是最嚴(yán)重的癥狀。

一旦出現(xiàn)咯血，所有的呼吸科大夫，都不會(huì)輕易漏過咯血的原因。

一、咯血的常見原因有哪些？

最常見的咯血原因有幾種：第一，支氣管擴(kuò)張癥，簡稱支擴(kuò)；第二，肺結(jié)核病；第三，肺部腫瘤，也就是肺癌。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

其他能夠引起咯血的原因很多，但是發(fā)病率都不太高。

比如支氣管血管畸形、動(dòng)靜脈瘤，左心衰引起的咳粉紅色泡沫樣痰，實(shí)際上也是咯血引起的。

還有一些肺炎患者，支氣管黏膜輕度受損，血管破裂的時(shí)候，也可以出現(xiàn)少量出血。還有上呼吸道，比如鼻咽或者咽部受損，或者炎癥也可以出現(xiàn)咯血。

總而言之，一旦出現(xiàn)咯血癥狀一定要引起重視，一般要做胸片，甚至要做肺部CT，來尋找咯血的原因。以免漏診某些嚴(yán)重的疾病，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

二、咳嗽、咳痰、咯血，是怎么回事？

出現(xiàn)這種癥狀，首先應(yīng)該想到的是肺結(jié)核，因?yàn)槲覀儑颐磕晷略鼋Y(jié)核病例100萬左右，它是個(gè)常見病、多發(fā)病。

肺結(jié)核的癥狀，主要是慢性咳嗽、咳痰、咯血，在這個(gè)基礎(chǔ)上可能會(huì)出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，比如消瘦、乏力、盜汗。

如果患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀，一般要給患者拍胸片或者CT，在結(jié)核好發(fā)部位可以看到結(jié)核病灶，比如有片狀影、有空洞形成、有條索樣等改變。

典型的結(jié)核癥狀，再結(jié)合影像學(xué)檢查，可以做一個(gè)基本的判斷，但真正確診，要在患者的痰液中找到抗酸桿菌或者培養(yǎng)出結(jié)核桿菌。

抗酸桿菌種類繁多，其中最重要的是結(jié)核桿菌。在顯微鏡下使用抗酸染色法可以識(shí)別這些桿菌，找到抗酸桿菌幾乎可以確定是結(jié)核病。如果未能直接找到病原體，通過活檢發(fā)現(xiàn)典型的病理改變也可以輔助診斷。

當(dāng)然，除了結(jié)核以外，支氣管擴(kuò)張、肺癌等疾病也可以出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，也可以咯血，要注意檢查區(qū)分。

三、懷疑肺結(jié)核，要做哪些檢查？

一般在還沒有線索的情況下，先拍胸片，可以發(fā)現(xiàn)基本的病灶。如果胸片正常，沒有必要做CT，畢竟胸片價(jià)格比較便宜，幾乎所有的患者都能夠接受，而且輻射劑量也比較小。

如果胸片發(fā)現(xiàn)了病灶，常規(guī)還是要做CT檢查，CT能夠發(fā)現(xiàn)肺部比較細(xì)微的病灶，CT作為一種影像學(xué)檢查，目前已經(jīng)變成診斷肺結(jié)核最基本的手段。但是還不足以直接確診，即使CT高度懷疑結(jié)核，也還是要找到病原體。

在痰液樣本中，或是通過支氣管鏡檢查時(shí)收集到的肺泡灌洗液，乃至活檢取得的支氣管內(nèi)膜組織，均可進(jìn)行抗酸染色檢測，以尋找抗酸桿菌的存在。同時(shí)，保留相同標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核桿菌培養(yǎng)，若能成功培養(yǎng)出結(jié)核桿菌，則是診斷結(jié)核病的傳統(tǒng)方法。

當(dāng)然，也不是每個(gè)患者的痰涂片檢查都是陽性，能夠找到病原體；痰涂片陰性不代表一定沒有結(jié)核桿菌，可能只是沒有找到而已。

圖2 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

這個(gè)時(shí)候，我們有些現(xiàn)代化的方法，比如有一些生物指標(biāo)，還有一些分子生物學(xué)，現(xiàn)在比較好的指標(biāo)T-Spot，結(jié)核專家和呼吸科專家認(rèn)為，這個(gè)檢查還是比較可靠的。在病原體陰性的情況下，如果T-Spot是陽性結(jié)果，也要高度懷疑是結(jié)核。

另外還有一種用結(jié)核菌體蛋白提取出來的，叫PPD皮試，PPD皮試一般48-72小時(shí)看結(jié)果，如果皮膚出現(xiàn)皮疹，超過20毫米叫強(qiáng)陽性，有水泡也是強(qiáng)陽性，高度提示體內(nèi)結(jié)核是在活動(dòng)狀態(tài)，所以這些檢查也可以幫助我們判斷患者是不是有結(jié)核病。

對于結(jié)核病，現(xiàn)在國家有標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核治療方案，但所有的抗結(jié)核藥物都有副作用，尤其是利福平，還有一些比較傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥，最主要的毒性在于肝損害和腎功能損害，這就是為什么醫(yī)生一定要在診斷清楚之后，才給予抗結(jié)核藥的主要原因。

但有些情況下，實(shí)在找不到病原體，患者的病灶也很典型，也會(huì)給患者用抗結(jié)核藥物，叫試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。抗結(jié)核治療一段時(shí)間，比如一個(gè)月、兩個(gè)月、三個(gè)月以后進(jìn)行復(fù)查，跟以前相比病灶明顯吸收，反過來也能支持結(jié)核病的臨床診斷。

來源: 中華醫(yī)學(xué)會(huì)

內(nèi)容資源由項(xiàng)目單位提供