血小板在止血、傷口愈合、炎癥反應(yīng)、血栓形成及器官移植排斥等生理和病理過程中起到重要的作用。它從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞漿脫落下來的小塊胞質(zhì)釋放到血液當(dāng)中，具有維持血管內(nèi)皮完整性的功能，同時(shí)具有黏附、聚集、釋放、促凝和血塊收縮功能，在血栓與止血中扮演著重要的角色。

血小板多為較規(guī)則的圓形，直徑2-3微米不等，因個(gè)體差異也可以在部分人群中見到大血小板或畸形血小板。血小板因能運(yùn)動和變形，觀察時(shí)表現(xiàn)為多形態(tài)。在臨床上，血小板減低是引起出血的常見原因。

正常成人血液循環(huán)中血小板計(jì)數(shù)為（100-300）×10^9/L，通常國內(nèi)血小板< 100x10^9/L ，國際上血小板計(jì)數(shù)< 150×10^9/L，定義為血小板減低。而血小板計(jì)數(shù)< 30×10^9/L則被臨床告知為血小板危急值。

造成血小板減低的原因常見于生理性、血液疾病以及部分用藥的影響因素等，但是在日常工作中，檢驗(yàn)科經(jīng)常會遇到患者的血小板計(jì)數(shù)結(jié)果遠(yuǎn)低于真實(shí)水平，且血小板直方圖顯示異常，系統(tǒng)不能準(zhǔn)確地計(jì)算出血小板體積，這種情況我們便首先考慮標(biāo)本是否存在血小板因聚集產(chǎn)生的的假性減低，或者因?yàn)檠“弩w積過大而被計(jì)數(shù)到其他血液細(xì)胞中引起假性減少，如果此時(shí)，檢驗(yàn)科未能準(zhǔn)確識別血小板假性減低便發(fā)布報(bào)告就很容易導(dǎo)致臨床錯(cuò)誤的診療判斷。

那么，常見的血小板假性減低的原因有哪些呢？

1、采血環(huán)節(jié)所致假性血小板減低

采血不順暢，技術(shù)不熟練、血管纖細(xì)導(dǎo)致的采集時(shí)間過長等原因均會導(dǎo)致組織因子進(jìn)入血標(biāo)本中產(chǎn)生肉眼看不見的微小凝塊。若采集者不熟悉流程，采集后顛倒混勻不充分或直接放置標(biāo)本未混勻則會影響EDTA的抗凝效果，從而造成凝塊和（或）血小板的聚集。若抽血量與抗凝劑比例不當(dāng)，也會造成血小板被稀釋或抗凝效果不理想。因此，在日常工作中需要時(shí)刻監(jiān)督和熟悉業(yè)務(wù)流程，不僅要保證采血量與抗凝劑的比例，還要注意采血后應(yīng)及時(shí)顛倒，充分混勻以減少采血不當(dāng)所致的血小板假性減少。

2、EDTA-依賴性血小板假性減低

EDTA抗凝是血常規(guī)采血管的標(biāo)準(zhǔn)抗凝劑，EDTA依賴性假性血小板減少是一種體外現(xiàn)象，是由于抗血小板自身抗體在EDTA存在條件下，引起血小板聚集，其直接針對被隱藏的抗原決定簇，這些抗原決定簇平時(shí)是在血小板膜蛋白（Gp）Ⅱb/Ⅲa中隱藏。由于（Gp）Ⅱb/Ⅲa需要在鈣離子存在下保持其異二聚體結(jié)構(gòu)，EDTA可以通過它與鈣離子的螯合作用分離（Gp）Ⅱb/Ⅲa，導(dǎo)致（Gp）Ⅱb/Ⅲa表簇暴露，與血漿中的自身抗體結(jié)合，激活細(xì)胞中的磷脂酶A2和磷脂酶C，水解血小板膜磷脂并釋放花生四烯酸、ADP、5-HT、膠凝血酶原、內(nèi)源性鈣離子等活性物質(zhì)。這些活性物質(zhì)能夠活性血小板與纖維蛋白原受體，促使血小板與纖維蛋白原聚集成團(tuán)

3、大（巨大）血小板干擾檢測造成的假性減低

通常情況下，通過血細(xì)胞分析儀檢測出的血小板大小或體積在2-30fl之間，當(dāng)血小板體積過大，超過25fl時(shí)，部分血小板大小達(dá)到紅細(xì)胞檢測的閾值，儀器則會誤認(rèn)為紅細(xì)胞，導(dǎo)致了聚集的血小板不被計(jì)入血小板通道，干擾到紅細(xì)胞的計(jì)數(shù)結(jié)果，儀器將血小板誤認(rèn)為是小紅細(xì)胞或紅細(xì)胞碎片而導(dǎo)致血小板假性減低。

4、冷凝集樣本引起的血小板假性減低

多數(shù)情況下，冷凝集僅引起紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的假性減低而不影響血小板的計(jì)數(shù)；而有一少部分患者體內(nèi)冷凝集素效價(jià)高，高滴度冷凝集素可在低溫凝集紅細(xì)胞和血液中有核細(xì)胞及血小板，使得儀器檢測結(jié)果血小板和紅細(xì)胞均明顯減少，涂片顯示血小板聚集分布。

5、藥物誘導(dǎo)引起的血小板減低

患者長期使用青素、地高辛、硫酸鎂等藥物引起藥源性血小板減低，高脂血癥時(shí)，血小板聚集性增高，部分患者可引起假性血小板減低；糖尿病、高血壓患者由于血管內(nèi)皮易損，致血小板容易凝集不容易解散，而導(dǎo)致儀器檢測血小板數(shù)值偏低。

在了解了造成血小板假性減低的常見原因后，我們再日常工作中若遇到血小板低的情況時(shí)，如何及時(shí)排除以上因素為臨床醫(yī)生提供精準(zhǔn)可靠的檢驗(yàn)結(jié)果呢？

1、若血常規(guī)結(jié)果顯示血小板數(shù)值偏低、且電阻抗法儀器提示有血小板聚集或血小板直方圖出現(xiàn)異常等情況時(shí)，首先要觀察標(biāo)本，輕輕顛倒混勻采血管觀察是否存在肉眼可見的凝塊或微小凝集，若存在凝集現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)聯(lián)系臨床，對患者進(jìn)行重新采樣。

2、如果是冷凝集，該標(biāo)本進(jìn)行溫浴后立即上機(jī)檢測，必要時(shí)機(jī)旁采集立即上機(jī)。

3.如果沒有肉眼可見的凝塊或微小凝集，則應(yīng)該對標(biāo)本進(jìn)行涂片、染色和鏡檢，確認(rèn)是否在鏡下可見血小板聚集成團(tuán)或呈簇的現(xiàn)象。如果鏡下可見血小板聚集，則及時(shí)通知臨床對患者進(jìn)行重新采樣，額外采集EDTA管和枸櫞酸鈉抗凝管（藍(lán)管）同步送檢，以此排除因采血原因或者EDTA引起的假性血小板減低的情況。

4.如果鏡下見血小板呈簇狀或者成團(tuán)的現(xiàn)象時(shí)，也可通過網(wǎng)織紅細(xì)胞通道進(jìn)行血小板檢測。網(wǎng)織紅細(xì)胞通道采用染色+溫浴+振蕩技術(shù)，可以對聚集的血小板進(jìn)行解聚，使血小板重新形成散在分布的狀態(tài)，從而糾正血小板假性減低，得到接近患者真實(shí)水平的血小板計(jì)數(shù)結(jié)果。

5、如鏡檢未發(fā)現(xiàn)聚集，而看到有大（巨大）血小板，我們可以采取以下處理方法：

（1）手工計(jì)數(shù)血小板。

（2）張時(shí)民教授總結(jié)的血小板估算方法：

血小板數(shù)（×10^9/L）≈每油鏡視野中血小板平均個(gè)數(shù)×15(×10^9/L)

目前，引起血小板假性減低的原因很多，在日常檢驗(yàn)工作中也會經(jīng)常遇到，檢驗(yàn)人員在發(fā)現(xiàn)儀器檢測結(jié)果與患者的臨床表現(xiàn)或癥狀體征不相符時(shí)，應(yīng)首先考慮到血小板假性減低的情況，結(jié)合血小板直方圖及報(bào)警提示、及時(shí)涂片染色鏡檢、結(jié)合人工計(jì)數(shù)等方法找到合理解釋的原因，糾正血小板假性減低，為臨床治療提供可靠的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。并與臨床密切溝通，詢問病史及用藥，必要時(shí)重新抽血復(fù)查，避免由于以上原因?qū)е碌难“寮傩詼p少而誤導(dǎo)臨床，采取不恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

作者簡介

蔡曉峰

青海省中醫(yī)院檢驗(yàn)科主管技師

中國共產(chǎn)黨黨員。從事檢驗(yàn)工作十五年，專業(yè)：臨床檢驗(yàn)。

來源: 科普健康教育工作委員會