他汀類藥物在降脂穩斑領域占有舉足輕重的地位。目前，臨床上常用的他汀類藥物有 7 種（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀），由于每種他汀類藥物的化學結構不同，其理化性質及臨床應用各有特點[1-2]。

1.降脂強度

不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有一定差別，但任何一種他汀類藥物劑量倍增時，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），進一步降低幅度僅約 6%，即所謂“他汀類藥物療效 6% 效應”。

表 1 他汀類藥物降膽固醇強度

2.半衰期

洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀：大約 1～4 h。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀：在 10 h 以上[4]。

3.親水/親脂性

一般親脂性高的他汀容易進入肝臟（發揮作用）、肌肉細胞和血腦屏障，可能對中樞系統和肌肉有影響；親水性高的他汀，溶解性好，不易進入肌肉細胞和血腦屏障，只在肝臟中發揮作用，對中樞系統和肌肉的影響相對較小[5]。

? 親脂性：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀

? 親水性：普伐他汀、瑞舒伐他汀

? 兩親性（水脂雙溶性）：阿托伐他汀

親脂性順序依次為：普伐他汀 ＜ 瑞舒伐他汀 ＜ 阿托伐他汀 ＜ 氟伐他汀 ＜ 匹伐他汀 ＜ 洛伐他汀 ＜ 辛伐他汀

4.藥物代謝

? 阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀：主要通過 CYP3A4 通路代謝

? 氟伐他汀：主要通過 CYP2C9 通路代謝

? 瑞舒伐他汀：約 10% 通過 CYP2C9 通路代謝

? 匹伐他汀：僅有極少通過 CYP2C9 代謝（說明書描述為幾乎不被 CYP 代謝）

? 普伐他汀：不通過 CYP 代謝

因此，普伐他汀、匹伐他汀和瑞舒伐他汀與其他需要經過CYP代謝的藥物的相互作用較少。

5.服藥時間

服藥時間主要與兩個因素相關：藥物的半衰期和食物的影響。

? 阿托伐他汀、瑞舒伐他汀：半衰期較長，每天固定的任意時間服用；

? 辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀：半衰期較短，臨睡前服用；

? 洛伐他汀：食物促進吸收，晚餐時服用

6.不良反應

中國人群總體他汀類藥物不良反應發生率為7.46%，按發生率排序依次為胃腸道癥狀（3.942%）＞肝臟癥狀（1.295%）＞肌肉癥狀（1.173%）＞神經癥狀（0.653%），此外還有新發糖尿病等不良反應[6]，其中肌痛的不良反應可通過基因檢測進行預判。

? 肝功能異常

肝功能異常主要表現為轉氨酶升高，發生率約 0.5%～3.0%，呈劑量依賴性。有研究表明，阿托伐他汀是臨床上常用且肝損傷發生較多的他汀類藥物之一，發生時間主要在服藥的 3 個月內，多發生于男性、中老年、合并基礎疾病的患者，多為輕度肝損傷且預后較好[7]。

? 肌肉不良反應

他汀類藥物相關肌肉并發癥包括肌痛、肌炎、肌病以及橫紋肌溶解，發生率 1%～5%（RCT研究結果）或 5%～10%（觀察性研究結果），橫紋肌溶解罕見。

單用洛伐他汀、辛伐他汀或阿托伐他汀治療時，橫紋肌溶解癥發生率高于單用普伐他汀或氟伐他汀，橫紋肌溶解癥是他汀類藥物罕見的嚴重不良反應[8]，機制目前尚不明確，可能與藥物代謝受到抑制，從而導致血藥濃度升高抑制輔酶 Q10 的生物合成有關。

? 對血糖的影響

長期服用他汀類藥物有增加新發糖尿病的風險，屬他汀類效應。使用高強度他汀類藥物時，新發糖尿病發生率高于常規劑量他汀類藥物（12% 比 9%）。

阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀：在血糖正常者和 2 型糖尿病患者中具有類似的血糖控制不良的影響。
匹伐他汀、普伐他汀：對血糖調節具有中性作用，匹伐他汀甚至可改善糖尿病患者的血糖控制。

他汀對心血管疾病的保護作用大于新發糖尿病風險，無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀類藥物治療適應證者都應堅持服用。

? 其他不良反應

他汀類其他不良反應還包括頭痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。

7.特殊患者選藥

? 糖尿病患者，優選匹伐他汀和普伐他汀；

? 腎功能異常患者，首選阿托伐他汀，禁用氟伐他汀；腎功能異常患者使用他汀類藥物時，應適當減少劑量；

? 肝功能異常患者，首選普伐他汀、匹伐他汀，當轉氨酶升高大于正常值上限 3 倍以上時，應減少劑量或停藥；

? 與多種心血管藥物聯合用藥時，優選普伐他汀、匹伐他汀與瑞舒伐他汀[9]。

參考文獻：

1. 中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會. 中國血脂管理指南（2023 年）. 中華心血管病雜志，2023，51(03):221-255. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230119-00038

2. 血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識（2015 年）,《中華內科雜志》，2015:467-4773.

3. 鄧建偉,郭棟,周宏灝. 他汀類降血脂藥物的藥代動力學研究進展 [J]. 中國臨床藥理學與治療學, 2007, (08): 850-860.

4. 中華醫學會內分泌學分會脂代謝學組. 中國 2 型糖尿病合并血脂異常防治專家共識 (2017 年修訂版)[J]. 中華內分泌代謝雜志,2017,33(11):925-936.

5. 李丹丹,陶濤. 他汀類藥物化學結構和理化性質對其藥效及藥動學特性的影響 [J]. 中國醫藥工業雜志, 2012, 43 (06): 497-502.

6. 國家心血管病專家委員會心血管代謝醫學專業委員會. 他汀不耐受的臨床診斷與處理中國專家共識[J]. 中國循環雜志,2024,39(2):105-114.

7. 江林雙,陳茂偉. 阿托伐他汀藥物性肝損傷的臨床特征分析 [J/OL]. 中國全科醫學, 1-5[2024-03-28]. http://kns.cnki.net/kcms/detail/13.1222.r.20231201.1006.002.html.

8. Caso G，Kelly P，McNurlan MA，et al． Effect of coenzyme q10 on myopathic symptoms in patients treated with statins［J］． Am J Cardiol，2007，99(10) :1409.

9. 韓家豪,劉添甜,高燕. 他汀類藥物相關肌病及其機制研究 [J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2018, 20 (11): 1221-1223.

來源: 北京朝陽醫院藥事部