得了2型糖尿病，一定要吃藥嗎？

作者 湖南中醫藥大學第二附屬醫院 鐘娟

指導老師 湖南中醫藥大學第二附屬醫院 管燕

圖片繪制:楊希

一直以來，在大眾傳統的認知中，覺得2型糖尿病（T2DM）是不能被治愈的終身性疾病，需要靠長期吃降糖藥物來進行治療。

但是，近年來大量研究結果顯示，通過生活方式干預、藥物治療以及代謝手術能夠促進合并超重和肥胖的2型糖尿病患者緩解，使患者在較長時間內免于使用降糖藥物【1】。這是什么原理？所有患2型糖尿病的人都可以嗎？今天就來聊一聊。

什么是緩解？

在沒有降糖藥物治療的情況下，血糖仍然可以處于達標狀態或者正常狀態。

那，緩沒緩解，判斷的標準又是什么呢？2021年在美國糖尿病學會（ADA） 發布的“緩解2型糖尿病的定義和解釋”共識報告中就提出，建議將停用降糖藥物至少 3 個月后，抽血檢查，糖化血紅蛋白（HbA1c）<6.5% 作為 2 型糖尿病緩解的診斷標準。當糖化血紅蛋白不能反映真實血糖水平時，可以用空腹血糖（FPG）<7.0 mmol/L或者通過動態葡萄糖監測計算估計的糖化血紅蛋白（eA1c） <6.5% 作為診斷2型糖尿病緩解的替代標準【2】。

緩解的機制是什么？

糾正胰島β細胞去分化、糾正胰島素抵抗、糾正肥胖、糾正脂肪肝和脂肪胰。

2型糖尿病患病5年內的患者胰腺中還存在有一定數量的胰島β細胞，通過某些干預可以使“休眠的胰島β細胞”恢復合成并分泌胰島素，在胰島素的作用下，人體的血糖降低并達到平衡狀態。

在新診斷2型糖尿病患者中，高胰島素血癥占 50%。但是，隨著糖尿病病程的進展，胰島β細胞功能受損，導致2型糖尿病不可能逆轉。如果糾正胰島素抵抗，是可以顯著改善胰島β細胞功能的。

超重和肥胖的2型糖尿病患者通常合并有脂肪肝。合并脂肪肝患者的脂肪從肝臟溢出進入胰腺，導致胰腺的脂肪沉積（脂肪胰），由此可能導致胰島β細胞功能的異常【5】。

緩解的核心是什么？

減輕體重是緩解與超重或肥胖相關2型糖尿病的核心。

超重/肥胖的2型糖尿病患者內臟脂肪增多，隨著體重的減輕，骨骼肌和胰腺等器官中脂肪沉積減少，β細胞的胰島素分泌功能也伴有明顯改善。因此減輕體重是超重/肥胖2型糖尿病患者達到臨床緩解的核心目標和手段。據糖尿病緩解臨床試驗（DiRECT）研究顯示，5 年內的糖尿病合并肥胖患者減重后，糖尿病緩解率為 46%，而且減輕體重越多，糖尿病的緩解率越高，當體質量減輕15kg以上時，完全緩解率可以達到 86%[8]。

2 型糖尿病伴肥胖者建議減輕體質量至少10kg以上（最好減15 kg以上）或減重10%以上【1】。但，也請注意，不推薦長期接受極低能量（<800 kcal/d）的營養治療【3】。 那么，不同身體活動水平的成人糖尿病患者，一天的能量，到底需要多少，可以參考下表【3】

不同身體活動水平的成人糖尿病患者每日能量供給量[KJ/Kg(kcal/kg)]

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①標準體重：

男性=[身高（cm）-100]x0.9(kɡ)；

女性=[身高（cm）-100]x0.9(kɡ)-2.5（kɡ）；

②體重指數：

體重指數（BMI）=實際體重（Kg）/身高（m）2

≤18.5kɡ/m2為體重過低，18.6-23.9kɡ/m2為正常體重，24.0-27.9kɡ/m2為超重，≥28.0kɡ/m2為肥胖.

哪些方式可以緩解？

代謝手術治療、生活方式干預、藥物治療

根據研究，這些方式里，代謝手術的緩解率最高,但不是所有的人都能做，必須經過各種評估,而且手術是有創的治療方法,手術中和手術后都有可能會發生并發癥; 藥物治療里的胰島素強化治療，緩解率還是可以的,但操作起來復雜,患者接受度也低;因此,綜合緩解率、接受度、依從性等,生活方式干預療法為所以緩解方法里最適合被采用、最有前景的方法。

而在緩解策略方面,建議首選以飲食療法為主要干預措施的生活方式干預。 在飲食模式的選擇方面,提倡以粗糧及素食等熱量低、飽腹感強的飲食為主。

伴隨其他生活方式改變 (如運動等)的綜合方案比單獨飲食干預更有好處。在運動方面，有氧運動是最佳的減少脂肪的運動，而且是可以減少全身的脂肪，建議每周不少于150分鐘的中等強度有氧運動。每周同時應進行不少于 2 次的抗阻運動。可以參考下表。

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在運動時，注意選擇適合自己的運動方式、強度、運動環境和裝備，并隨時監測效果,避免運動時受傷。

當體重下降過快、感覺疲勞和運動功能下降時,適當的減少運動量。反之，體重變化不明顯時,適當增加運動量,加速脂肪的減少。

哪種緩解方式適合自己，建議先請醫生對您進行全面評估，再制定個人的緩解方案。這樣效果更好，也更安全。

哪些糖尿病人群有可能緩解？

從以下4個方面綜合評估【1】

1、抗體：谷氨酸脫羧酶抗體及其他1型糖尿病相關抗體陰性。表示患者沒有自身胰島破壞的免疫反應.

2.體重指數 ≥ 25 kg/m2 （或腰圍男性 >90 cm、女性 >85 cm）

3.空腹 C 肽≥ 1.1 μg/L、餐后 2 小時C肽≥ 2.5 μg/L,表示患者還有一定的胰島 β 細胞功能，有緩解2型糖尿病的基礎.

如果有心血管疾病和嚴重視網膜病變，要進行心肺功能評估，避免高強度運動，以免發生意外事件。

4.病程短。臨床證據顯示，病程≤ 5年的2型糖尿病患者在干預后發生緩解的機會較高。

對于， 2 型糖尿病中病程較長、并發癥較重、胰島功能較差（血糖達標時，空腹 C 肽 <1.0 μg/L）的患者。在這類人群中還沒有糖尿病可以緩解的臨床證據。

緩解有黃金時期嗎？

糖尿病前期、患病5年內

這兩個時期，患者的胰島功能損害比較小，2型糖尿病患者糖代謝異常早期，在胰島素抵抗的背景下，身體為了維持血糖正常，β細胞代償性分泌更多的胰島素，但長時間“高負荷”后β細胞功能下降、胰島素分泌相對不足，血糖不再能夠維持從而發生糖尿病【4】。此外，隨著病程的進展，β細胞功能進一步衰退乃至耗竭，2型糖尿病不再能夠逆轉【7】。

因此，大家關心的黃金時期，無非就是一個“早”。盡早發現，盡早干預治療，讓胰島β細胞功能早恢復，實現在沒有降糖藥物治療的情況下，血糖仍然可以處于達標狀態或正常狀態。

得了2型糖尿病，不一定要吃藥。符合緩解條件者，科學干預治療，如果達到了緩解的標準，可以使患者在較長時間內不要使用降糖藥，還可以減慢病情的進展速度，降低終生并發癥發生的風險。

但是，也請注意，糖尿病緩解的這種狀態并不是永遠的，不是一次檢查正常了，以后就可以不用管了，最好每3個月、最長不超過1年檢測1次糖化血紅蛋白。

目前為止，還沒有2型糖尿病被治愈的證據。緩解后，即使誘導緩解的措施仍然在保持，但還是有部分患者的血糖水平可能會再次升高到需要使用降糖藥物控制的水平。 因此 ，定期隨訪是非常有必要的，長期嚴格的生活方式管理也是需要堅持的。

參考文獻：

［1］《緩解型糖尿病中國專家共識》編寫專家委員會. 緩解2型糖尿病中國專家共識[J]. 中國全科醫學,2021,24(32):4037-4048. DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.105.

［2］RIDDLE M C，CEFALU W T，EVANS P H，et al. Consensus report：definition and interpretation of remission in type 2 diabetes［J］. Diabetologia，2021. DOI：10.1007/S00125-021- 05542-Z.

［3］中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中華糖尿病雜志,2021,13(4):315-409. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.

［4］Weir GC，Bonner-Weir S． Five stages of evolving beta-cell dysfunction during progression to diabetes［J］． Diabetes，2004，53 Suppl 3: S16-21．

［5］Wagner Ｒ，Eckstein SS，Yamazaki H，et al． Metabolic implications of pancreatic fat accumulation［J］． Nat Ｒev Endocrinol，2022，18( 1) : 43-54．

［6］ Lean MEJ，Leslie WS，Barnes AC，et al． Durability of a primary care-ledweight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-yearresults of the DiＲECT open-label，cluster-randomised trial［J］． Lancet

Diabetes Endocrinol，2019，7( 5) : 344-355．

［7］Alejandro EU，Gregg B，Blandino-Ｒosano M，et al． Natural history of β- cell adaptation and failure in type 2 diabetes［J］． Mol Aspects Med， 2015，42( 4) : 19-41．

［8］LEAN M E，LESLIE W S，BARNES A C，et al.Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes（DiRECT）：an open-label，cluster-randomised trial［J］.Lancet，2018，391（10120）：541-551.