血液透析、血液凈化，顧名思義就是將血液的毒素進(jìn)行凈化，慢性腎臟病[1]晚期（五期）患者俗稱(chēng)“尿毒癥”，腎臟作為人體僅次于肝臟的排毒器官，體內(nèi)肌酐、尿素氮等腎臟排泄物無(wú)法正常排出體外，在血液內(nèi)持續(xù)運(yùn)行，將導(dǎo)致高血壓、心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、酸堿平衡紊亂、消化道癥狀、貧血、礦物質(zhì)骨代謝異常、甲狀旁腺功能亢進(jìn)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，甚至?xí)猩ｋU(xiǎn)。因此血液透析，是腎衰竭患者的主要治療方式，用于維持生命和提高生活質(zhì)量。然而，血透患者在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中之一就是心衰。

心衰，即心力衰竭，是心臟無(wú)法有效泵血以滿(mǎn)足身體需求的一種狀況。我國(guó)目前高達(dá)1.2億CKD患者中，合并心力衰竭的患者比例要比與合并冠心病的患者比例高。

文獻(xiàn)報(bào)道，44%的透析患者合并心衰，接近一半的患者心臟彩超射血分?jǐn)?shù)（EF）值下降。新發(fā)的血液透析患者中有超過(guò)三分之一存在心衰。在MHD患者中血管疾病死亡人數(shù)占40%～50%，因心臟死亡的風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)慢性腎臟病者高10～20倍。因此有效控制心力衰竭、改善心力衰竭患者預(yù)后是降低死亡率的主要環(huán)節(jié)，應(yīng)高度重視并早期診治心力衰竭的發(fā)生。

血透患者出現(xiàn)心衰的原因可能有多種，包括多種危險(xiǎn)因素，包括傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素和透析相關(guān)危險(xiǎn)因素：

傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素：

1.高血壓：MHD患者調(diào)節(jié)血壓的能力喪失、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮多重因素使其血壓長(zhǎng)期處于升高狀態(tài)，可導(dǎo)致左心室壓力負(fù)荷增加及容量超負(fù)荷，進(jìn)一步誘發(fā)心室重構(gòu)，共同導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。

2.糖尿病：糖尿病的大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥以及糖尿病心肌損害促進(jìn)了MHD患者心臟并發(fā)癥的發(fā)生。

3.血脂異常：MHD患者常伴高脂血癥，常表現(xiàn)為血清膽固醇和低密度脂蛋白（LDL）的升高，且LDL易被氧化為ox-LDL，從而攜帶更多的膽固醇沉積于動(dòng)脈壁上，加重動(dòng)脈硬化，造成缺血性心臟病的發(fā)生。

透析相關(guān)危險(xiǎn)因素：

1.高容量負(fù)荷：尿毒癥患者殘余腎功能低下或缺失、透析不充分、超濾量不足、飲水過(guò)多等因素造成高容量負(fù)荷，加重心臟負(fù)擔(dān)。

2.內(nèi)瘺血流量：血液透析正常內(nèi)瘺血流量（AVFB）為（1086±505）mL/min。若AVFB≥1500ml/min，且AVFB值越大，對(duì)心功能的影響越大，易導(dǎo)致心衰發(fā)生。

3.透析低血壓：有研究統(tǒng)計(jì)，血液透析低血壓發(fā)生率為20%~30%，與有效血容量減少、血漿滲透壓降低、自主神經(jīng)功能紊亂相關(guān)。低血壓導(dǎo)致心臟灌注不足造成心肌損傷，最終可使心功能下降、心力衰竭。

4.易感染：感染是心衰發(fā)作最常見(jiàn)誘因，尿毒癥細(xì)胞及體液免疫能力均低下，更易被病原體感染；血液透析通路護(hù)理不當(dāng)增加感染風(fēng)險(xiǎn)；透析患者因營(yíng)養(yǎng)不良，可加重患者免疫功能下降，加重感染風(fēng)險(xiǎn)。

5.腎性貧血：低血紅蛋白使血液攜氧能力下降，供氧不足心肌受損；心臟為了保證各組織器官供血供氧，代償性做功增加，長(zhǎng)此以往使心肌肥厚，最終導(dǎo)致貧血性心臟病進(jìn)一步加重心衰發(fā)生。

6.透析模式差異：以往認(rèn)為，無(wú)論使用哪種透析方式，心衰癥狀都可以緩解，現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)，透析模式不同對(duì)心衰的控制有顯著差異。

7.其他：透析液電解質(zhì)、透析液溫度、鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和高凝狀態(tài)等。

雖然誘發(fā)心衰危險(xiǎn)因素很多，但都是可控可預(yù)防：

1.控制高血壓：目前認(rèn)為，血透患者目標(biāo)血壓應(yīng)該小于130/80 mmHg，透析后血壓仍高于140/90 mmHg，應(yīng)予藥物干預(yù)，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，可選擇的一線藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑。

2.控制高血糖：2020改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）臨床實(shí)踐指南：慢性腎臟病患者的糖尿病管理推薦使用糖化血紅蛋白（HbA1c）監(jiān)測(cè)糖尿病合并CKD患者的血糖控制情況。建議個(gè)體化的HbA1c目標(biāo)范圍建議為<6.5%～<8.0%。

3.糾正脂代謝異常：他汀類(lèi)藥物是透析患者的一線降脂藥物，最新的研究表明，他汀類(lèi)藥物聯(lián)合強(qiáng)力降脂藥如依折麥布可使慢性腎臟病（CKD）患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。

4.糾正貧血：控制血紅蛋白水平＞110g/L時(shí)，可使左心室肥厚明顯改善，有效預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。2012 KDIGO指南建議，CKD5D患者在Hb<9g/L時(shí)開(kāi)始ESA治療。初始劑量20U/kg，每周3次。還有新型升血藥物，如羅沙司他等。

5.慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）防治：CKD-MBD防治的中心環(huán)節(jié)是使血鈣、血磷、全段甲狀腺素（iPTH）達(dá)到目標(biāo)值。血清校正鈣水平維持在正常低限，約2.1～2.5mmol/L；血磷水平維持在1.13～1.78mmol/L；血iPTH維持在正常檢測(cè)上限的2～9倍（較理想水平為150～300pg/ml）。

6.其他：預(yù)防感染、防治血管鈣化、糾正高同型半胱氨酸血癥、抗凝等。

7.心衰發(fā)作時(shí)癥狀的控制：在心力衰竭透析患者中，減輕容量負(fù)荷和改善水鈉潴留以及血壓控制仍然是關(guān)鍵的管理策略。

此外，在日常生活中可以從以下幾個(gè)方面著手幫助血透患者更好地預(yù)防心衰：

1. 飲食調(diào)整：幫助血透患者制定健康的飲食計(jì)劃，限制鈉鹽的攝入，避免過(guò)多的水分?jǐn)z入。建議他們選擇清淡、易消化的食物，并鼓勵(lì)他們?cè)黾痈缓洝㈡V等礦物質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、全谷類(lèi)食物等，以維護(hù)心臟的正常功能。

2. 規(guī)律運(yùn)動(dòng)：根據(jù)血透患者的身體狀況，協(xié)助他們制定適合的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。適量、適度的運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)心臟功能，提高血液循環(huán)效率，有助于預(yù)防心衰。但需要注意的是，運(yùn)動(dòng)應(yīng)避免在透析前后進(jìn)行，以免影響透析效果。

3. 控制體重：幫助血透患者定期監(jiān)測(cè)體重變化，鼓勵(lì)他們保持穩(wěn)定的體重，避免體重過(guò)快增長(zhǎng)。體重過(guò)重會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，不利于心衰的預(yù)防。

4. 心理支持：血透患者可能會(huì)因?yàn)榧膊『屯肝鲋委煻a(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，這些情緒可能加重心衰癥狀。因此，家屬和朋友應(yīng)給予他們足夠的心理支持，幫助他們保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

5. 定期檢查：督促血透患者定期到醫(yī)院進(jìn)行心臟功能檢查，如心電圖、超聲心動(dòng)圖等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心衰的跡象。

6. 避免感染：感染是導(dǎo)致心衰的重要誘因之一。在日常生活中，血透患者應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，避免與感染源接觸，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。

7. 遵醫(yī)囑服藥：血透患者通常需要服用多種藥物來(lái)控制病情。家屬應(yīng)提醒他們按時(shí)按量服藥，不要自行增減藥物劑量或停藥。

通過(guò)以上措施，我們可以在多方面幫助血透患者更好地預(yù)防心衰，提高他們的生活質(zhì)量。同時(shí)，我們也需要關(guān)注他們的心理需求，給予他們足夠的關(guān)愛(ài)和支持，讓他們?cè)诿鎸?duì)疾病時(shí)能夠保持積極的心態(tài)。與此同時(shí)密切關(guān)注心衰的風(fēng)險(xiǎn)和癥狀，采取積極的預(yù)防措施和治療方法，以降低心衰的發(fā)生率并提高生活質(zhì)量。同時(shí)，心衰患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，配合醫(yī)生的診斷和治療，以延長(zhǎng)壽命和提高生活質(zhì)量。

來(lái)源: 護(hù)航者