世界腎臟日是一項全球性的認知活動，旨在增強人們對腎臟健康的了解和關注。慢性腎臟病（CKD）相關性瘙癢癥（CKD-aP）是尿毒癥患者的常見并發癥，但其知曉率和治療率都不盡如人意。在第19個世界腎臟日來臨之際，醫路腎康將對CKD-aP的多學科綜合治療進行介紹，以期提高醫患對該病的認知，并為優化CKD-aP的藥物治療提供參考。

CKD-aP發病原因非常復雜，包括尿毒癥毒素的積累、皮膚干燥、神經病變等，嚴重降低患者的生活質量，導致睡眠質量下降、焦慮、抑郁等問題。單一學科的治療手段可能難以全面解決這些問題，腎內科醫生應與皮膚科醫生協作，對CKD-aP進行診治。必要時還應聯合心理科、外科醫生對患者進行治療，如發生焦慮、抑郁等心理問題的患者，需要進行心理治療；由繼發甲狀旁腺功能亢進癥引起的CKD-aP患者，可進行手術切除甲狀旁腺。

腎內科治療
在CKD-aP的治療中，腎內科醫生通過透析、藥物治療等方式來幫助患者控制CKD的發展，處理CKD引起的代謝紊亂、尿毒癥毒素積累、內源性阿片類物質紊亂等對皮膚帶來的影響。

（1）改善透析充分性

尿毒癥毒素在體內堆積，血鈣和磷水平升高，以及血液中甲狀旁腺素水平升高均可導致CKD-aP。一般情況下，尿毒癥患者需要通過血液透析來替代腎功能，但是血液透析只能清除血液中的小分子毒素和少量中分子毒素，對于大分子毒素的清除效果并不理想。對此，可以考慮改良透析治療方式，改善透析充分性。

●增加透析液用量：通過增加透析液的用量，可以提高透析的清除效率，幫助清除體內的尿毒癥毒素，減輕癥狀。

●使用高通量透析器：高通量透析器具有更高的透析效率，可以更有效地清除毒素，改善患者的尿毒癥癥狀。高通量血液透析還能清除中大分子毒素，同時降低患者的微炎癥狀態。

●血液灌流沖擊療法：對于難治性CKD-aP患者，可嘗試使用血液灌流沖擊療法，幫助清除體內大分子毒素，從而緩解皮膚瘙癢問題。

（2）藥物治療

●針對瘙癢介質系統用藥：CKD-aP患者存在瘙癢介質（組胺、P物質、細胞因子等）產生過多的情況時，臨床上常用抗癲癇、抗組胺或抗過敏藥物，如加巴噴丁、他克莫司、阿瑞匹坦，但存在止癢效果不明顯、不良反應不耐受的問題。研究表明，抗組胺藥對CKD-aP無效或效果較差；相較于加巴噴丁，氯雷他定有效且耐受性更高［1］。

●阿片受體激動劑和拮抗劑：CKD患者內源性阿片類物質紊亂導致血清β內啡肽/強啡肽比值升高，進而引起機體皮膚細胞和免疫細胞的阿片μ受體過度激活，從而誘發瘙癢。針對阿片類受體紊亂引起的頑固性尿毒癥瘙癢，可使用阿片受體激動劑和拮抗劑，例如鹽酸納呋拉啡、納曲酮等。其中，鹽酸納呋拉啡是一種高選擇性的κ受體激動劑，能夠明顯減輕CKD-aP患者的瘙癢程度、減少搔抓行為，并改善睡眠障礙。這一治療方法從機制上出發，對于精準治療CKD-aP、緩解瘙癢癥狀具有顯著效果。

皮膚科治療

對于CKD-aP的診斷，為了避免誤診，最好由皮膚科醫生進行初步評估，以排除其他皮膚疾病造成的瘙癢［2］。在CKD-aP的治療中，皮膚科醫生也扮演著重要的角色。他們可以為患者提供專業的皮膚護理建議，緩解因皮膚干燥引起的瘙癢癥狀，以減輕癥狀和改善生活質量；處理因搔抓導致的抓傷、感染等。

（1）皮膚護理：保持皮膚清潔、濕潤，使用溫和的清潔劑和沐浴露，避免過度洗澡和摩擦皮膚。選擇含有蘆薈、維生素E等成分的保濕潤膚劑，有助于緩解皮膚干燥和瘙癢。約85%的CKD-aP患者會出現皮膚干燥癥狀，進一步加重瘙癢強度。潤膚劑通常能夠有效改善干燥癥狀，緩解瘙癢，而且幾乎沒有不良反應。因此，潤膚劑可作為治療皮膚干燥、瘙癢癥狀的一線治療方法［3］。

（2）藥物治療：CKD-aP患者外用藥物如辣椒辣素乳膏、他克莫司軟膏等，有助于減少炎癥、緩解瘙癢。如果患者抓傷皮膚，發生感染，需對患處進行消毒，并根據感染嚴重程度開具抗生素進行治療。

（3）光療：光療作為一種物理治療方法，已被廣泛用于皮膚科，治療各種皮膚疾病，包括CKD-aP。光療緩解皮膚瘙癢的機制尚未明確，可能與光照引起瘙癢物質失活、具有止癢作用的光合物形成和維生素D的產生改變離子分布有關。目前，治療CKD-aP常用的光療方法有紫外線Ａ波、寬譜紫外線光和窄譜紫外線光。其中，窄譜紫外線光治療較為安全有效，紅斑并發癥少，是現在首選的光療方式。

（4）藥浴：CKD-aP患者通過藥浴，可以讓藥物成分滲透到皮膚深層，促進皮膚發汗、新陳代謝，排泄體內毒素，從而減輕瘙癢癥狀和炎癥。此外，藥浴還具有舒緩神經和放松身心的作用，有助于提高患者的生活質量。

外科治療

（1）甲狀旁腺切除術：甲狀旁腺功能亢進癥會導致CKD-aP，通過透析治療和藥物治療改善瘙癢癥狀效果不理想的情況下，可考慮行甲狀旁腺全切術。該手術可有效降低甲狀旁腺激素水平，減輕其對皮膚的不良影響，從而改善瘙癢癥狀。

（2）腎移植：對于一些頑固性中重度CKD-aP患者，即使經過一系列常規治療手段仍無法解決瘙癢問題的情況下，或可考慮進行腎移植。腎移植能夠從根源上治愈CKD-aP，通過恢復正常的腎功能，減輕或消除尿毒癥毒素的積累，從而有效緩解瘙癢癥狀。

除了上述的學科外，CKD-aP的多學科協作治療還可加入心理、醫學檢驗、藥學、護理等學科的醫生，共同參與制定并執行治療方案，以最大程度地滿足患者的治療需求。通過整合多學科的專業知識和資源，可以為CKD-aP患者提供全面且個體化的治療方案，不僅能更有效地緩解瘙癢癥狀，還能提高患者的生活質量，從而達到改善預后，延長生存期的目的。希望在未來的臨床治療中，多學科治療全面應用于CKD-aP，可造福廣大患者。

參考文獻：

［1］Jha CM，Dastoor HD，Gopalakrishnan N，Holt SG. Obstacles to Early Diagnosis and Treatment of Pruritus in Patients with Chronic Kidney Disease：Current Perspectives.Int J Nephrol Renovasc Dis.2022 Dec 6；15：335-352.

［2］Manenti L，Leuci E.Do you feel itchy? A guide towards diagnosis and measurement of chronic kidney disease-associated pruritus in dialysis patients[J].Clinical Kidney Journal，2021.

［3］Twycross R，Greaves MW，Handwerker H，et al.Itch：scratching more than the surface.QJM.2003；96(1)：7–26.

來源: 醫路腎康