作者：韓如泉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 主任醫(yī)師

審核：邢巖 航空總醫(yī)院 主任醫(yī)師

顱腦腫瘤切除手術(shù)時要把顱骨打開，在顯微鏡下準(zhǔn)確找到腫瘤所在位置，盡可能全部切除。

一般情況下，開顱手術(shù)是在全身麻醉下完成，但你知道嗎？在某些情況下，開顱手術(shù)中有時需要把患者叫醒并進(jìn)行腦功能測試，也就是所謂的喚醒麻醉。

一、什么是開顱手術(shù)的喚醒麻醉？

腦的功能是非常復(fù)雜的，不同的腦區(qū)域負(fù)責(zé)各自特定的功能，比如這個區(qū)域負(fù)責(zé)肢體運動，另外一個區(qū)域負(fù)責(zé)語言，還有負(fù)責(zé)視覺、聽覺的區(qū)域。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

如果腫瘤累及腦功能區(qū)，尤其是在語言功能區(qū)，在腫瘤切除過程中，如果語言功能區(qū)域受到損傷，術(shù)后可能出現(xiàn)失語。腦皮層功能有非常好的重塑機(jī)制，術(shù)后出現(xiàn)語言功能障礙，有一部分患者通過長時間的功能重塑有可能恢復(fù)。

為避免腫瘤切除過程中損傷腦功能，尤其是語言功能，最好的方法就是手術(shù)中喚醒患者，對特定功能腦皮層進(jìn)行定位和功能測試，目的在于最大化切除腫瘤的同時，最小化地?fù)p傷有功能的腦組織，讓患者術(shù)后能回歸正常生活，可以像術(shù)前一樣正常說話，和親人朋友進(jìn)行交流，這就是是手術(shù)中喚醒麻醉的意義。

絕大多數(shù)患者都是在全身麻醉下完成顱腦腫瘤手術(shù)的，只有腫瘤位置在重要的功能區(qū)才需要術(shù)中喚醒。腫瘤在語言功能區(qū)、視覺中樞和很少一部分聽力喪失做蝸神經(jīng)核植入，才需要做術(shù)中喚醒。早期的時候，腫瘤在運動功能區(qū)也做喚醒，隨著技術(shù)手段不斷進(jìn)步，通過其他方法如電生理監(jiān)測，已經(jīng)可以準(zhǔn)確的定位功能區(qū)，不需要再做喚醒了。

如果腫瘤所在的位置和語言功能有關(guān)系，要重點測試患者的語言功能，讓患者去看圖片，讓患者說出圖片是什么，怎么發(fā)音，有時候還做英語或者中英文的互譯；如果腫瘤所在區(qū)域和視覺有關(guān)系，就要進(jìn)行視野方面的測試。

通過現(xiàn)在的技術(shù)和手段，通過頭皮神經(jīng)阻滯麻醉，復(fù)合全身鎮(zhèn)痛藥物、局部麻醉等方法，在術(shù)中喚醒的階段患者是不會感到疼痛的。另外使用麻醉藥物，讓患者處于欣快的感覺，在術(shù)中既不疼又不緊張，能夠非常愉快地配合醫(yī)生做好功能區(qū)的測試。

二、開顱手術(shù)做喚醒麻醉有風(fēng)險嗎？

術(shù)中喚醒麻醉本身還是存在很多風(fēng)險的，術(shù)前嚴(yán)格的篩選指證是非常重要的。

比如長時間大量吸煙的患者不適合做喚醒麻醉，因為術(shù)中可能會有大量分泌物，咳嗽，影響手術(shù)的進(jìn)程，也給患者帶來風(fēng)險。有的腫瘤進(jìn)展非?？?，在術(shù)前就存在意識方面的問題，也就意味著在術(shù)中做功能測試的時候，患者不能很好地配合麻醉醫(yī)生。再有就是雖然有方法讓患者處于欣快的感覺，但是有很少的患者是屬于緊張焦慮型的，術(shù)中不能忍受任何外界帶來的刺激，可能術(shù)中出現(xiàn)不配合、躁動，這種情況給患者也帶來很多風(fēng)險，這些都是不適合做喚醒的。

三、開顱手術(shù)做喚醒麻醉，術(shù)中是如何進(jìn)行麻醉的？

麻醉實施過程大概分為三個階段。

第一個階段是開顱期，暴露大腦皮層；第二個階段叫喚醒期，做腦皮層功能定位，切除腫瘤，在切除腫瘤過程中，一部分患者還要再確定功能沒有受損；第三個階段叫關(guān)顱期。

第一個階段之前要進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛，進(jìn)行頭皮神經(jīng)阻滯麻醉，還要給全身麻醉藥物，讓患者處于全身麻醉的狀態(tài)。打開骨瓣以后需要把患者喚醒，停止輸入全身麻醉藥物，患者逐漸進(jìn)入可喚醒的狀態(tài)，可以進(jìn)行語言交流或者完成任務(wù)。完成這個階段后，輸注藥物然后再進(jìn)入全身麻醉狀態(tài)。不同階段使用的藥物和麻醉方法是不一樣的。

在做每例喚醒的時候，麻醉科醫(yī)生都要在術(shù)前一天的下午和患者聊天，目的就是要掌握患者的基礎(chǔ)信息，包括興趣愛好、心理狀態(tài)。

圖2 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

另外一方面和患者建立非常好的信任關(guān)系，因為手術(shù)現(xiàn)在更多的是全身麻醉狀態(tài)到蘇醒的過程，在蘇醒期這段時間，患者能夠感受到有一個信賴的麻醉醫(yī)生在旁邊，才會在半夢半醒時配合麻醉醫(yī)生，聽從麻醉醫(yī)生的指令，完成一些必要的工作，必要的配合。

在喚醒過程中我提倡醫(yī)生牽著患者的手，這一個細(xì)微的動作給患者很大的心理安慰和支持，可能不穩(wěn)定的情緒就因為握手讓他穩(wěn)定下來。

來源: 中華醫(yī)學(xué)會

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