作者：王碩 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 主任醫(yī)師

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會主任委員

審核：王佳偉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 主任醫(yī)師

腦血管畸形是一種腦血管發(fā)育異常的疾病，可以分成四類，比較常見的是動靜脈畸形，其病理特征是顱內(nèi)動脈血管和靜脈血管發(fā)生了直接的連接，它會導(dǎo)致腦出血、癲癇、頭疼、語言障礙、肢體麻木、視野缺損等一系列臨床癥狀。

我們主要談?wù)剟屿o脈畸形的治療。

一、腦血管畸形有哪些治療方式？

腦血管畸形的治療主要方式有：手術(shù)治療、栓塞治療（血管內(nèi)介入治療）、立體定向放射治療、聯(lián)合治療和保守治療。

手術(shù)是腦血管畸形最傳統(tǒng)、最古老的治療方式，在十九世紀中葉就有了，但手術(shù)治療效果真正明顯提高，是在顯微鏡應(yīng)用以后，目前手術(shù)治療仍然是最主要的治療方式。治療是通過開顱的方法，直接切除異常的血管畸形團，從而達到治療的效果。

栓塞治療就是血管內(nèi)治療，通過導(dǎo)管把栓塞材料“堵”到腦血管畸形的部位，讓動脈血管和靜脈血管不再溝通。

立體定向放射治療，也叫伽馬刀治療，是通過放射線對病灶的照射，讓血管畸形內(nèi)皮細胞變性、增生，最后逐漸閉死。但伽馬刀治療需要較長的時間，一般來說要在治療后觀察兩三年左右，血管畸形部位才有可能閉塞。

聯(lián)合治療的采用往往是根據(jù)動靜脈畸形的特性，采用2種或3種上述的治療方式聯(lián)合應(yīng)用，從而達到增加治愈率，同時也可以降低治療的風險，對需要治療的復(fù)雜性的動靜脈畸形常常采用。

國外雜志有一個薈萃分析，總結(jié)了很多病例，統(tǒng)計后顯示，腦血管畸形的三種治療方式中，手術(shù)治療的效果是最好的，能達到96%的全切，即治愈。栓塞治療的治愈率比較低，大概在10%-20%，主要作為一種輔助方法。伽馬刀治療大概能達到38%的治愈率，但是必須選擇合適的適應(yīng)證。

所以一般對于分級比較好的腦血管畸形，還是建議手術(shù)治療。

二、哪些腦血管畸形可以手術(shù)切除？

第一是出血的腦血管畸形。因為腦出血可能危及生命，而且一旦出血，往往還會發(fā)生第二次，甚至第三次出血，大概十年后出血率才可能降到每年2%-4%左右。所以這部分病人一定要積極干預(yù)。

另外，對腦血管畸形比較小，既往有出血史的，幕下的血管畸形，以及經(jīng)過造影證實內(nèi)含動脈瘤的腦血管畸形，因為出血的概率偏高，所以也建議積極干預(yù)。

一般對沒破裂的血管畸形，Ⅰ、Ⅱ級建議干預(yù)，而對級別比較高的Ⅲ級或者含有功能區(qū)的Ⅳ、Ⅴ級，因為干預(yù)可能帶來的損傷太大，所以不太建議積極干預(yù)。

三、腦血管畸形手術(shù)前需要做哪些準備？

腦血管畸形手術(shù)和所有外科手術(shù)一樣，要檢查病人基本的身體狀況，看是否能耐受手術(shù)。比如心、肺、腎功能的狀況，麻醉科也要做基本評估，看病人是否可以進行麻醉。

還需要做磁共振、CT、血管造影等檢查來評估病灶情況，以及評估手術(shù)能夠帶來多大的益處。如果病灶離功能區(qū)很近，比如手功能區(qū)、語言功能區(qū)等，還可以做功能磁共振檢查來評估手術(shù)中是否能躲開功能區(qū)，盡可能避免損傷。

所以，腦血管畸形手術(shù)之前主要有兩大部分的評估，一個是常規(guī)的身體狀況的評估，另一個就是病灶情況及手術(shù)風險度的評估。

圖1 原創(chuàng)版權(quán)圖片，不授權(quán)轉(zhuǎn)載

四、腦血管畸形手術(shù)是局麻還是全麻？

99%的腦外科手術(shù)都是全麻下進行，很少選擇局麻，因此腦血管畸形手術(shù)基本也都是全麻。

現(xiàn)在還有一種手術(shù)叫術(shù)中喚醒手術(shù)，也屬于全麻，但是在手術(shù)進行中，為判斷某一項功能的需要把病人喚醒，比如讓他動動手，或者說說話，配合做一些動作，但整個過程還是處于全麻狀態(tài)下。

五、腦血管畸形手術(shù)會有哪些風險？

任何手術(shù)都會面臨風險。首先就是死亡風險，雖然現(xiàn)在手術(shù)中發(fā)生意外的概率很低，麻醉也相對安全，但確實還是有一定的死亡率，目前全世界腦血管畸形手術(shù)的死亡率大概是0.4%。

另一個就是術(shù)后致殘的風險，這也是患者和醫(yī)生最關(guān)心的問題。比如功能缺失，包括語言、肢體活動、協(xié)調(diào)共濟、視力、視野的損傷等，損傷的程度和病灶的位置有關(guān)系。如果病灶在相對亞區(qū)，一般不會有損傷，但如果病灶在功能區(qū)，比如語言功能區(qū)、運動功能區(qū)等，術(shù)后就可能面臨功能缺失的問題。

六、腦血管畸形患者手術(shù)后怎么復(fù)查？

根據(jù)治療方式的不同，對患者復(fù)查要求也不一樣。

腦血管畸形患者做完手術(shù)后，常規(guī)要復(fù)查血管造影，查看畸形是否切除干凈。文獻報道，96%的腦血管畸形都能切得很干凈。初次復(fù)查沒問題后，之后1-2年復(fù)查一次即可。

復(fù)查主要看幾方面的情況。首先是用藥情況，患者手術(shù)后可能會用一些藥物，比如癲癇病人，沒有癲癇的病人也可能會預(yù)防性用藥，即圍手術(shù)期預(yù)防癲癇，所以醫(yī)生在這些病人復(fù)查時要了解用藥的情況。因癲癇藥對肝腎功能可能有損害，也會建議病人定期檢查肝腎功能。

另外，需要做 CT或者CT血管造影檢查，看患者的腦功能恢復(fù)情況，比如是否有腦積水等，CT血管造影也可以初步查看有沒有血管畸形殘留。一般術(shù)后6-12個月要再復(fù)查一次腦血管造影，特別是采用栓塞治療的病人，了解治療情況如何。其他病人如果沒有特殊情況，一般一兩年復(fù)查一次即可。

對于進行伽馬刀放射治療的病人，一般在術(shù)后一年或者一年半左右需要做一次血管造影，查看血管閉塞程度如何。在術(shù)后三年左右必須要復(fù)查一次腦血管造影，看血管是否閉塞，如果完全閉塞，就算治愈了。注意，對于這部分病人，在治愈的情況下，還是建議術(shù)后五年左右再復(fù)查，會有個別病人出現(xiàn)再通的情況。

來源: 中華醫(yī)學(xué)會

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