什么是尿毒癥

慢性腎臟病分為5期，其中第5期就是我們所說的尿毒癥。尿毒癥初期很多患者并沒有特別明顯的癥狀，可能僅表現為無原因的困倦、乏力、水腫、面色暗沉、食欲減退、輕度的惡心、嘔吐、腰痛、皮膚瘙癢、呼氣帶尿味、嗜睡、反應遲鈍等不適，但食欲減退是大多數尿毒癥患者最早和最常見的癥狀。所以，有很多患者都是去消化科就診才發現了腎功能衰竭。常有患者肌酐很高，但感覺沒有什么不舒服，而有些患者肌酐在兩三百時就會出現惡心嘔吐，這其實與每個人對毒素的耐受程度有關。

腎臟的功能

（1）產生尿液；

（2）排出體內毒素；

（3）維持人體內水、電解質、酸堿平衡；

（4）內分泌功能：①分泌促紅細胞生成素，刺激造血； ②分泌腎素、前列腺素、激肽，通過一系列內分泌系統調節血壓等。

到了尿毒癥期為何需要選擇腎臟替代治療

血壓高、貧血、酸中毒、鈣磷代謝紊亂可以通過藥物糾正，但尿毒癥期體內的很多毒素是不能排出體外的，很多毒素依靠腎臟排出體外，其他臟器長期泡在高毒素水平的血液里，出現上述各種各樣的癥狀，且越來越嚴重，這時需要進行腎臟的替代治療。

此外，有一個情況必須知道，即尿毒癥患者排尿量是正常的，但尿毒癥患者的尿中只能排水，不能排毒，就像純凈水一樣，尿液中不能排出毒素。

如何評估已經進入尿毒癥期

首先尿素氮和肌酐這些值只是現有醫療條件可以監測到的反映腎臟功能的指標，但是肌酐值并不敏感，并不能明確反映患者機體的腎功能情況。

打個比方，一側腎臟相當于50個人，兩側腎臟相當于雇傭了100個人每天搬運垃圾，但這其實是50個人的工作量，原則上這100個人是可以輪休的，而肌酐增高的時候，意味著只剩下不到50個人在工作，這時剩下的50個人就不能休息，只能持續不斷地去工作。隨著工作強度的增大，剩下的人越來越少，身體內垃圾越來越多，肌酐就會隨之上升，但此時腎臟損傷已經相當嚴重。換言之，少于15個人時，就進入了尿毒癥期。

因此，不能簡單的根據肌酐和尿素氮的結果下定論，應評估雙側腎臟的分腎功能，若雙側腎功能小于15 ml/min，就進入了尿毒癥期。當然，前提條件需診斷明確是慢性腎臟病。

什么時候要開始透析

肌酐達到六七百并不一定需要透析，更主要的是應根據自身癥狀來判斷。比如，有的人天生就是玫瑰花，有的人則是仙人掌，玫瑰花稍微照顧不周就會凋亡，仙人掌卻能夠在惡劣的環境中生存，不同的屬性決定了患者透析時間最重要的因素。這也就解釋了為什么有些人肌酐都超過一兩千了，還沒有進入到透析，而有些人可能肌酐超過三四百就需要進入透析。

對此，我們有幾個評判標準：第一個是肌酐水平，傳統觀點認為肌酐大于707 umol/L，腎小球濾過率小于10 ml/min就應該進入透析，這是因為考慮到腎臟自身功能已經較差，毒素和水都不能正常代謝，機體長時間處在高毒素的水平，對心腦血管都有很高的風險。第二個是基于患者的癥狀，有些患者雖然肌酐并不太高，但存在嚴重的惡心嘔吐、水腫等癥狀，生活質量較差，明顯屬于體內毒素和水的失衡，這時同樣要考慮透析。第三個是有無并發癥，如患者出現高鉀血癥、心衰、酸堿代謝失衡等嚴重并發癥，便需要及時透析甚至是緊急透析。

透析是否有依賴性

進入透析階段就說明腎臟不能排毒了，只能選擇一個方式來代替腎臟工作，如果長期毒素潴留在體內，會給很多臟器帶來不可逆的損傷。就像近視需要戴眼鏡一樣，這不能稱之為依賴性，而是改善生活質量及生存時長必須要做的事情。

腎臟替代治療的方式（透析方式的選擇）

腹膜透析和血液透析：兩種方式沒有絕對的優劣之分，各有特點。在選擇腹膜透析還是血液透析問題上，我們首先要了解兩種透析方式的特點，并根據自身身體、家庭情況、工作情況選擇。

腹膜透析利用人體的腹膜所具備的交換能力進行水分和毒素的清除，操作簡便、安全、無痛，可居家操作。前期需在醫院通過微創手術在腹腔內置入一根腹透管，通過這個管路將腹透液灌入腹腔，保留數小時，放掉舊的腹透液，再注入新的腹透液，這樣循環往復，每天3次，每次換液需要20分鐘。患者在留置腹透液期間可以正常工作、行動。優點：（1）操作比較簡單，居家進行，不必頻繁去醫院，不受天氣、交通等外界環境影響；（2）能夠保護殘余腎功能，對心血管系統影響比較小；（3）不需要全身應用抗凝藥，不增加出血風險。缺點：（1） 如果操作不當，可能會發生腹膜感染；（2）腹型肥胖的患者可能不太適宜；（3）腹部手術或嚴重感染不適宜；（4）疝氣、腸梗阻、嚴重腰椎間盤突出的不適宜；（5）生活不能自理，無人幫助者不適宜。

血液透析是利用血液透析機將患者的血液引出體外，通過機器清除過多的水分和毒素后再將液體輸送回體內。每周去醫院治療2~3次，隔天進行，每次4~6小時。

血液透析需要建立透析通路，主要有臨時透析導管、長期透析導管、動靜脈內瘺和人工血管。其中，動靜脈內瘺是長期透析患者比較理想的通路。動靜脈內瘺需要4~6周成熟，我們建議選擇血透的患者在自身條件允許的情況下，提前行動靜脈內瘺成形術，為日后透析做準備。

對于需要立即透析、不適宜等待的患者，或者是血管條件不佳的患者，我們會根據患者情況，建議先行臨時透析導管或長期透析導管置入，待患者情況穩定，再考慮行動靜脈內瘺成形術。優點：（1）更高效，當合并高鉀血癥、酸中毒、心衰、藥物中毒時，治療效果優于腹膜透析；（2）無需自己操作，有醫生護士操作；（3）對小分子物質清除效率高于腹膜透析，同時結合血液灌流、血液濾過，也可以有效清除中分子毒素。缺點：（1）對于初次透析的患者，尤其是毒素水平高的患者，透析失衡綜合征出現的概率大于腹膜透析；（2）同樣存在透析導管感染、內瘺狹窄、動靜脈瘤形成等風險。

腎移植是將其他人的健康腎通過手術植入患者體內，相當于重新擁有一個正常的腎臟。患者移植后無需透析，但術后需要終身服用抗排異藥物。腎移植前需進行身體評估、需有匹配的腎源，還有倫理審核的流程。這同樣是一個長期規劃、準備的過程。

來源: 醫路腎康