IgA腎?。↖gAN）是目前全球范圍內(nèi)常見的一種原發(fā)性腎小球疾病，也是導(dǎo)致我國終末期腎病（ESRD）的重要原因，20%～40%的IgAN患者在發(fā)病后10～20年內(nèi)進展為ESRD[1]。可見IgAN進展的速度和危害。所以，及時診斷、干預(yù)治療對IgAN患者有重要意義。

IgAN的發(fā)病機制

IgA是一種能對抗感染的蛋白質(zhì)，當(dāng)沉積在腎組織后可以引起腎血管的紅細胞和蛋白質(zhì)漏入尿液。10～20年后，由于腎組織不斷地受到損害，可發(fā)展成完全性腎衰竭。臨床上一般將lgAN看成是一種免疫復(fù)合物介導(dǎo)或者是免疫源性的疾病。這就意味著，雖然免疫功能紊亂不直接引發(fā)疾病，但在其發(fā)生、發(fā)展中起著一種特殊的作用，最終造成彌漫性腎小球炎性反應(yīng)，形成IgAN。

IgAN臨床表現(xiàn)以血尿和蛋白尿為主

由于IgAN有多種病理表現(xiàn)，在臨床特點上區(qū)別較大，但主要臨床表現(xiàn)以血尿和蛋白尿為主。

（1） 血尿。肉眼血尿時，尿液呈紅色或深茶色，有煙霧樣混濁感。

（2） 蛋白尿。在lgAN病程中，尿蛋白丟失增多，特別是持續(xù)增多，通常提示預(yù)后不好。如果蛋白質(zhì)的丟失量很大，如超過3 g/d，可激發(fā)腎病綜合征。

（3） 疲勞感。多數(shù)患者會有疲勞感，有時較嚴重，還可有咽痛、頭痛、呼吸困難、食欲缺乏、皮膚干燥、蒼白以及身體軟弱等臨床癥狀。這種不適和明顯疲勞可以持續(xù)幾天或者更長時間。

（4） 流感樣癥狀。在lgAN病程中，出現(xiàn)肉眼血尿時可伴有流感樣癥狀。患者感到周身不適（酸軟和嗜睡）、微熱、腰痛和肌肉疼痛。有的患者雖有以上所有癥狀，但卻不伴血尿。

（5） 變態(tài)反應(yīng)。在lgAN發(fā)病過程中，常摻雜著變態(tài)反應(yīng)。不少患者易發(fā)生瘙癢、大面積的蕁麻疹，可能與lgA沉積有關(guān)。

明確診斷IgAN：4步流程，1個鑒別

（1）4步流程。當(dāng)患者出現(xiàn)了血尿、蛋白尿以及水腫等癥狀，懷疑是IgAN時，首先要做尿常規(guī)檢查，其次要做血常規(guī)、腎功能檢查，再次是進行腎臟B超檢查。如果這3項檢查結(jié)果不能明確診斷IgAN，此時就需要進行腎活檢。IgAN的確診必須依據(jù)腎活檢，只有在腎小球系膜區(qū)看到顆粒狀I(lǐng)gA沉積，才能明確為IgAN。

（2）1個鑒別。在IgAN的診斷過程中，需要同急性鏈球菌感染后腎小球腎炎、過敏性紫癜及過敏性紫癜腎炎等相鑒別。

IgAN如何治療？

（1）優(yōu)化支持治療。IgAN應(yīng)首要啟動優(yōu)化支持治療，包括生活方式的改變、血壓管理、干預(yù)心血管風(fēng)險。對于24 h尿蛋白定量＞0.5 g的患者，無論是否有高血壓，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑治療。同時，新型的優(yōu)化支持治療藥物鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑等在IgAN治療方面均有一定的成效。

（2）糖皮質(zhì)激素治療。2021年KDIGO指南建議，對于接受了至少3個月的優(yōu)化支持治療，但蛋白尿仍＞1 g/d的患者，給予6個月的糖皮質(zhì)激素治療。

研究證實，口服糖皮質(zhì)激素治療可以減少IgAN患者的蛋白尿，降低其進展為ESRD的風(fēng)險。2022年TESTING研究結(jié)果給出減劑量激素方案：0.4 mg/（kg·d），最大劑量為32 mg/d，每月逐漸減量4 mg，療程6～9個月。此外，低劑量激素聯(lián)合磺胺預(yù)防感染的方案可將嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生率降低70％以上。

（3）免疫抑制劑治療。對一些病情嚴重的患者，可能需要靜脈大劑量應(yīng)用甲潑尼龍“沖擊療法”。但對輕癥患者通常主張口服皮質(zhì)類固醇類藥物如潑尼松，以穩(wěn)定腎小球基底膜，阻止大分子蛋白質(zhì)通過。一般每日清晨或隔日清晨一次性服用潑尼松，以使其不良反應(yīng)最小化。此外，腫瘤化療細胞毒劑如環(huán)磷酰胺及一些在器官移植中用于防止排斥反應(yīng)的藥物如咪唑硫嘌呤和環(huán)孢素等，都有較強的免疫抑制作用，可用于治療lgAN。

此外，還有調(diào)節(jié)IgAN黏膜免疫的局部靶向釋放的藥物，如新型布地奈德劑型、TLR-9潛在的抑制劑如羥氯喹、B細胞活化因子阻斷劑如泰它西普、補體通路抑制劑如Iptacopan及Narsoplimabdeng等，這些藥物均可在一定程度上治療IgAN。

參考文獻

[1]MORI YAM A T.Clinical and histological features and therapeutic strategies for IgA nephropathy[J].Clin Exp Nephrol,2019,23(9):1089-1099.

[2]劉景鐸.IgA腎病臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制及診治進展[J].武警醫(yī)學(xué),2014,25(09):865-868.

來源: 醫(yī)路腎康