作者：張 欣 中國康復(fù)研究中心

審核：張小年 中國康復(fù)研究中心 主任醫(yī)師

“醫(yī)生，我的胃管什么時候能拔啊？”

“醫(yī)生，我想吃桃子、米飯、大肘子，哪怕讓我嘗一口也行，什么時候能吃啊？”

作為一名神經(jīng)康復(fù)科醫(yī)師，在工作中我經(jīng)常會被患者或者家屬問到類似的問題。民以食為天，尤其是對咱們中國人來說，“食”是件大事，能夠隨心所欲地吃真是無比幸福的一件事！但是很多腦卒中患者卻不能像常人那樣盡情享用美食。隨著我國人口老齡化程度加劇，腦卒中的發(fā)病率逐年上升，其中吞咽障礙成為腦卒中最常見的并發(fā)癥之一。

卒中后吞咽障礙是指患者大腦的神經(jīng)損傷后，與吞咽相關(guān)的器官（如下頜、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌等）功能受損，導(dǎo)致患者不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)，以取得足夠的營養(yǎng)和水分。患者表現(xiàn)為進食困難、進食嗆咳、體重下降、反復(fù)的肺部感染、咽喉部不適感等癥狀，這些都會影響患者的康復(fù)進度和心理狀態(tài)，嚴重的甚至?xí)＜吧?/p>

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卒中后吞咽障礙的患者往往由多學(xué)科的醫(yī)護團隊進行綜合管理，但要想獲得更好的康復(fù)效果，患者家屬的積極配合也至關(guān)重要。那么作為家屬，我們可以做些什么呢？今天我們就來談一談卒中后吞咽障礙最常見的一種情況——進食嗆咳的應(yīng)對方案。

一、卒中后出現(xiàn)進食嗆咳時究竟發(fā)生了什么？

我們正常人吞咽食物是一個自然順暢的過程，食物在口內(nèi)經(jīng)過咀嚼，形成食團，依次向咽部推送，引發(fā)吞咽反射，吞咽的瞬間氣道的門會被“關(guān)”上，以防止誤吸。而很多卒中后吞咽障礙的患者則會出現(xiàn)“門”關(guān)不嚴的情況，也就導(dǎo)致了本該進入食道的食物，卻同時進入了氣道。如果食團因各種原因進入氣道，此時，大部分患者都會引發(fā)劇烈的咳嗽反射，但也有些患者是隱匿性的誤吸，雖然誤吸了但沒有嗆咳的表現(xiàn)，這種情況就要依靠醫(yī)生來判斷。目前神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師都會非常關(guān)注卒中后患者吞咽的問題，所以卒中后早期患者經(jīng)醫(yī)師評估后不能經(jīng)口進食的，家屬要謹遵醫(yī)囑，貿(mào)然經(jīng)口進食容易引發(fā)肺部感染，影響康復(fù)進程。我們可以等患者病情平穩(wěn)后，請康復(fù)科醫(yī)師對患者進行吞咽功能的動態(tài)評估及治療。

二、醫(yī)生說短期內(nèi)不能經(jīng)口進食，我們該注意什么？

發(fā)病后，如果醫(yī)生囑咐說完全不能經(jīng)口進食，就會盡早給患者留置鼻飼管，經(jīng)鼻飼管進食液態(tài)營養(yǎng)液或家屬自備的打碎的食物，這個階段關(guān)鍵是要保證足夠的熱量供應(yīng)，以及飲食結(jié)構(gòu)的合理。輕癥非臥床患者所需的能量值：每天每千克體重25～35kcal；輕癥臥床患者所需的能量值：每天每千克體重20～25kcal；重癥急性應(yīng)激期患者所需的能量值：每天每千克體重20～25kcal。如果鼻飼醫(yī)院的營養(yǎng)液，營養(yǎng)都是搭配好的，主要關(guān)注總能量值且適合患者病情即可。

如果家屬想要自備食物（如用料理機打碎食物），最好請醫(yī)院的營養(yǎng)師指導(dǎo)飲食方案，因為一方面需要主食、蛋、奶、肉、菜結(jié)構(gòu)均衡，另一方面在容量控制的前提下還要保證充足的能量供應(yīng)（一般要求每次鼻飼量不超過400ml，但自備的主食常常需要加入比較多的水才能打成合適的稠度）。下圖為我院營養(yǎng)科醫(yī)師給患者量身定制的營養(yǎng)方案。

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確定好了喂什么、喂多少的問題，那么如何進行鼻飼呢？

（1）鼻飼前最好先完成翻身拍背霧化吸痰等操作，輕輕回抽胃液，以確定是否完全消化。

（2）定時定量進行鼻飼，每次鼻飼量不超過400ml，目前我院兩次鼻飼時間一般間隔4小時。

（3）避免給予過熱或過冷的食物,一般控制在30～40℃。

（4）每次鼻飼前后，注意用溫開水沖洗鼻飼管。

（5）定期更換鼻飼管，聚氨酯胃管每45天需更換一次，PVC胃管每15天需更換一次。

（6）注意口腔衛(wèi)生，至少做到每日2次清洗，及時清理分泌物，防止呼吸道感染。

（7）妥善固定鼻飼管，防止患者將胃管拔出。

（8）患者進食時的體位：①能坐起的患者，可取坐位進食，可借助抱枕等軟性支撐物使患者保持更加舒適的狀態(tài)，髖膝關(guān)節(jié)均為90°，雙腳踩實在地面上，調(diào)整桌子高度與雙肘齊平。②不能坐起者可采取半臥位，床頭抬高30°～40°，仰臥、頭部前屈。為什么要頭部保持前屈呢？因為頭前屈時舌根更靠近咽后壁，會厭反折成更接近氣管入口上方的位置，也就使氣道的“門”關(guān)得更嚴了，并且會厭谷增大，不易殘留。③健側(cè)臥位，食團流向咽部的健側(cè)，并且可以保留在下咽部，而不會溢出到喉部；而且即使殘留在下咽部，患者也可通過多次的空吞咽來清除殘留物。

（9）進食結(jié)束后，至少維持半小時后再躺平，以防止食物反流。

三、醫(yī)生說可以少量經(jīng)口進食了，我們該注意什么？

有嗆咳的患者常常會出現(xiàn)畏懼心理，不敢經(jīng)口進食，尤其是飲水，家屬應(yīng)積極引導(dǎo)患者克服恐懼、自卑、緊張的心理，通過安慰和啟發(fā)，鼓勵其進食。

1.建議選擇的食物

我們通常建議家屬最開始經(jīng)口喂食的時候選擇一些有如下特點的食物：①聚集性：有適當?shù)木奂裕灰姿缮ⅰ＂陴じ叫裕翰蝗菀尊じ皆陴つど稀＂圩冃涡裕阂子诰捉馈⒁子谧冃巍⒚芏染弧＠缗悍邸⑺崮獭⒓恿嗽龀韯┑氖澄锏取?/p>

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2.不建議選擇的食物

主食類包括菜陷包子、饅頭、蛋糕、硬米飯、黏度大的年糕等，葡萄、棗、荔枝等光滑、圓、硬的水果等，一些易分散的食物，如花生、豆類、餅干等。

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四、醫(yī)生說以后不可能經(jīng)口進食了，我們該怎么辦？

經(jīng)過一段時間的康復(fù)治療，有極少部分患者確實無法經(jīng)口進食，這時候通常更推薦患者接受胃造瘺手術(shù)。鼻飼管與胃造瘺對比有以下不同之處。

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胃造瘺術(shù)是一種微創(chuàng)小手術(shù)，操作簡便、安全，在胃鏡的協(xié)助下，用套管針經(jīng)腹壁穿刺入胃腔，置入導(dǎo)絲，固定在胃壁，形成營養(yǎng)通路。胃造瘺術(shù)為不能經(jīng)口進食的患者帶來了希望。當然，關(guān)于胃造瘺術(shù)后的注意事項及并發(fā)癥也需要多加關(guān)注，如果進行此項治療，可以咨詢手術(shù)醫(yī)生。

來源: 中華醫(yī)學(xué)會

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