作者：葉青 天津市第三中心醫院 副主任醫師

繪圖：蔡均均 天津市第三中心醫院

審核：王鳳梅 天津市第三中心醫院 主任醫師

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世界衛生組織在2020年的“世界肝炎日”（7月28日）提出了“沒有肝炎的未來”這一主題，并強調“及時檢測和治療是對抗病毒性肝炎的主要措施”。另外，世界衛生組織還制定了全球戰略目標——“2030年消除病毒性肝炎的公共衛生危害”。

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我國衛生健康委員會提出的防控策略是“積極預防，主動檢測，規范治療，全面遏制肝炎危害”。在2023年“世界肝炎日”到來之際，我們來談一談肝炎的“治愈時代”。

通常我們所說的病毒性肝炎主要包括甲肝、乙肝、丙肝和戊肝（引起丁肝的丁型肝炎病毒是一種缺陷病毒，極少有單獨的丁肝感染病例）。甲肝和戊肝主要是通過糞口傳播的，通常都是急性過程，大部分人能痊愈。乙肝和丙肝，通常表現為慢性病程，并且可能會進一步進展為肝纖維化、肝硬化和肝癌。因此，乙肝和丙肝對人類的危害較大，但是目前對乙肝和丙肝都有了很好的治療辦法，也就是所謂的“臨床治愈”。

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丙肝的“臨床治愈”

丙肝是全球范圍內的公共衛生問題，估計全球有7100萬人感染丙型肝炎病毒。丙肝最主要的傳播途徑就是血液傳播，比如有不潔輸血史、吸毒史，共用刮胡刀，不潔的文身/文眉等。隨著越來越多直接抗病毒藥物的上市，丙肝的治療早已進入全球“治愈時代”。目前在相關政策的支持下，有些高效短療程的直接抗病毒藥物已進入醫保，而且大部分患者在治療3個月后可以被根治。

聽上去是不是很“哇噻”！但實際情況是，由于我國丙型肝炎病毒感染者的知曉率、診斷率和治療率仍然較低，距離實現世界衛生組織提出的“2030年消除病毒性肝炎”的目標仍存在較大的差距。在目前尚無疫苗以預防丙肝的嚴峻防治形勢下，通過擴大篩查來發現更多“隱匿”的感染者，并且通過有效的疾病管理來正確引導丙肝患者的治療及隨訪，是降低丙肝導致肝臟疾病的發生率和死亡率、減少傳播風險、達到消除丙肝的關鍵舉措。

建議以下丙肝高危人群進行主動篩查：①既往接受過血制品輸注病史者；②既往接受過侵入性操作者，如文身、拔牙、修足、文眉、器械植入等；③丙肝患者的家屬及密切接觸者。

篩查什么？當然是篩查丙肝抗體。如果篩查結果為陽性，建議咨詢肝病科醫生，進一步判定是否為現癥感染者、是否需要治療，以及選擇哪種藥物治療等。

乙肝的“臨床治愈”

乙肝的治愈沒有丙肝那么簡單。我國屬于乙肝感染高流行區，乙肝疫苗的計劃免疫已逐漸被推廣。2006年，一項對全國乙肝患者血清流行病學的調查表明，我國1～59歲一般人群的HBsAg（乙型肝炎表面抗原）攜帶率為5％～6％。據此推算，我國有慢性乙肝病毒感染者約7000萬人，其中慢性乙型肝炎患者為2000萬～3000萬例。

我國2022年發布的《慢性乙型肝炎防治指南》提出了乙肝治療的目標，即最大限度地長期抑制乙型肝炎病毒的復制，減輕肝細胞炎癥壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝細胞癌及其他并發癥的發生，改善患者生活質量，延長其生存時間。對于部分適合條件的患者，應追求臨床治愈（又稱“功能性治愈”），即患者在停止治療后存在持續的病毒學應答（乙肝病毒低于檢測下限），乙肝表面抗原消失，轉氨酶恢復正常，肝組織學也有明顯的改善。

此外，我國還發布了多個關于乙肝治療的指南和共識，如《慢性乙型肝炎臨床治愈（功能性治愈）專家共識》《擴大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專家意見》等，都對乙肝的治愈給出了治療意見。世界衛生組織提出的“2030年消除病毒性肝炎的公共衛生危害”的目標，屆時慢性乙型肝炎新發感染率要減少90％、死亡率減少65％、診斷率達到90％和治療率達到80％（目前我國的診斷率和治療率僅分別為22％和15％）。

1.口服抗病毒藥可以達到臨床治愈嗎？

口服抗病毒藥（如恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋、艾米替諾福韋等）治療后，大部分患者可以實現HBVDNA（乙肝病毒脫氧核糖核酸）轉陰，肝功能正常，大三陽［乙肝兩對半檢查中HBsAg（乙型肝炎表面抗原）、HBeAg（乙型肝炎e抗原）、抗-HBc（乙型肝炎核心抗體）陽性］轉為小三陽［乙肝兩對半檢查中HBsAg（乙型肝炎表面抗原）、抗-HBe（乙型肝炎e抗體）、抗-HBc（乙型肝炎核心抗體）陽性］，但是實現HBsAg（乙型肝炎表面抗原）陰轉的概率（即臨床治愈率）僅不足3%。但是對于大部分患者來說，口服抗病毒藥是保持病毒陰性、維持肝功能正常及延緩肝病進展的基石。

2.注射干擾素可以達到臨床治愈嗎？

干擾素除了具有抗病毒作用外，還可以激發人體免疫系統來對抗乙肝病毒。因此，目前能實現乙肝臨床治愈的方案多數是基于干擾素的治療方案。應用干擾素的患者達到臨床治愈的機會會高很多。在優勢人群（患者口服抗病毒藥維持HBVDNA陰性、HBeAg陰性及HBsAg＜1500IU/ml）中，48周臨床治愈率可達33％。

已有多項研究證實，在優勢人群及特殊人群（兒童、非活動性HBsAg攜帶者等）中采用聯合干擾素治療的方案可獲得較高的臨床治愈率。

簡單地說，HBsAg的滴度有助于識別優勢人群，滴度低尤其是年輕患者，在沒有干擾素禁忌的情況下，千萬不要放棄“臨床治愈”的機會。是否適合干擾素治療、能不能達到臨床治愈，還需要您的肝病專科醫生來進行評估。

當然，目前還有很多新藥在研發階段，相信不久的將來，乙肝也能與丙肝一樣，達到全面治愈。

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重視肝炎的篩查，科學防治，未來可期！

來源: 中華醫學會

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