孕產婦呼吸困難—警惕圍生期心肌病

時學秀 張曉娟 孫同文

2023年1月24日凌晨2點，伴隨著呼吸機、心電監護的滴滴聲鄭州大學第一附屬醫院綜合ICU的醫護人員一如既往的忙碌著，值班醫生接到急救中心的電話：一名30歲孕37周孕婦呼吸困難2天，加重半天急需住ICU，“備床、呼吸機……”一系列準備工作有條不紊的快速完成。

看到患者，張曉娟醫生心里咯噔一下， 這名孕婦可是個名副其實的胖媽媽，身高162cm，體重卻達到120Kg，呼吸急促，端坐呼吸，雙下肢中度指凹性水腫，不吸氧情況下血氧飽和度不到90%，血壓卻高達180/96mmHg，多名醫護人員協助患者移至病床上后立即給予患者面罩吸氧，醫生仔細詢問病史，發現該患者既往無任何心臟疾病史，此次系第二次懷孕，首次懷孕時已發現高血壓，分娩后血壓恢復正常，這次懷孕因疫情等多種原因并未規律行產前檢查，直到出現明顯的呼吸困難才就診，急診超聲顯示左心增大，左心房內徑約44mm，左心室內徑約70mm，左室壁搏動普遍減弱，左心功能降低（收縮+舒張），EF 36%，結合患者病史，考慮患者圍生期心肌病、心力衰竭，急需剖宮產，立即給予利尿、降壓等治療，并完善術前檢查，聯系產科、麻醉科、心內科、體外循環中心等多學科會診做好充分的術前準備以應對術中可能發生的一系列緊急情況，例如心衰加重、惡性心律失常、心源性休克、大出血、失血性休克等。術前化驗指標除BNP明顯升高外無明顯異常，孫同文主任早查房建議盡早剖腹產，當天上午產科醫生便在各科室的協同下對患者進行了剖宮產術，整個手術過程所有人把心提到了嗓子眼上，孩子順利剖出后母親在手術室觀察了2個小時無特殊不適，所有人才松了口氣，被轉至綜合ICU繼續治療，3天后轉至心內科，5天后出院繼續藥物治療。

一曲《是媽媽是女兒》讓大家聽了淚眼婆娑，被評為今年春晚最感人的節目，每個媽媽都為了自己的孩子拼盡全力，媽媽的十月懷胎之苦、分娩之苦、養育之苦，大抵也只有我們做了父母才知道，那么差點奪走本文中媽媽生命的圍生期心肌病是什么呢，我們從以下方面向大家介紹

一、圍生期心肌病是怎么發生的？

圍生期心肌病等心血管疾病已成為中國孕產婦除產科因素外的主要死亡原因，妊娠晚期至產后數月內均可發生，發病率約為1:300~1:15000，主要危險因素有多胎多產、家族史、吸煙、糖尿病、高血壓、缺硒、子癇、營養不良、高齡、長時間應用β受體興奮劑的保胎藥等，發病機制尚未完全明確，可能與遺傳因素、病毒感染、自身免疫反應、氧化應激等，垂體分泌的泌乳素在氧化應激下被裂解的小片段具有抗心肌血管生成和血管內皮損傷的作用，可通過多種機制引起心肌細胞代謝障礙。

二、圍生期心肌病有哪些表現？

臨床表現多為心衰癥狀，包括勞力性氣短、乏力、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、水腫、心悸、胸悶等不適，少數患者發病時即為心源性休克、嚴重心律失常、血栓栓塞并發癥或心臟性猝死，也有部分患者表現為咳嗽、氣喘，臨床上容易誤診為哮喘。

血常規和生化檢查一般無明顯異常，多發現β型利鈉肽水平明顯升高，肌鈣蛋白輕度升高，D-二聚體升高，50%患者心電圖表現為Q-T間期延長，出現心動過速則提示預后不良。超聲心動圖是診斷圍生期心肌病的重要檢查方法，所有臨床懷疑圍生期心肌病的患者均需盡快檢查以明確診斷。

三、圍生期心肌病怎么診斷？

1.于妊娠晚期至產后5個月之間首次發生的、以累及心肌為主的擴張型心肌病；

2.主要特征為心功能下降、心臟擴大，出現相關癥狀和體征；

3.既往無心臟病病史，無其他明確的心力衰竭原因；

4.超聲心動圖檢查是診斷圍生期心肌病的關鍵，表現為左心擴大，以左心室腔增大為著。診斷標準包括：左室射血分數(EF)<45%，縮短分數(FS)<30%，和(或)左心室舒張末期內徑>60mm。

通過發病時間、病變特征及輔助檢查可確立診斷，鑒別診斷應排除可能引起心功能不全的各種原因，包括妊娠前各種心臟疾病，如心瓣膜病、心肌炎、先天性心臟疾病，其他原發或繼發性的心肌病和高血壓性心臟病等。

四、圍生期心肌病如何治療？

產科治療 建議提前終止妊娠，有手術指征者行剖宮產術；

改善心衰治療 妊娠期可以應用地高辛、β受體阻滯劑、袢利尿劑以及減少前負荷的藥物（如肼苯噠嗪和硝酸酯類），利尿劑和硝酸鹽類是容量過負荷的治療首選。產后可以考慮加用ACEI/ARB和鹽皮質激素（醛固酮）受體拮抗劑。抗凝治療妊娠期首選低分子肝素，分娩前應暫時停用；伴有嚴重左室功能障礙或病情快速惡化的患者，推薦主動脈球囊泵、左室以及雙室輔助裝置、體外膜肺氧合治療。

其他 近期研究表明泌乳素可能與圍生期心肌病的發病相關，溴隱亭可能具有治療作用，有觀點推薦患者終止哺乳以降低泌乳素水平。一項小規模的研究顯示溴隱亭治療有效，但缺乏大規模的臨床研究。因此是否應用溴隱亭及停止哺乳仍存在爭議。

五、圍生期心肌病的預后

圍生期心肌病患者再次妊娠時，在圍產期心功能很容易再次惡化，尤其是第一次心功能未完全恢復者預后更差，所以建議圍生期心肌病患者首次產后實施避孕措施。圍生期心肌病患者首次產后心功能完全恢復的患者可較好耐受二次妊娠。

圍生期心肌病患者的預后可能與產后6個月內左心室體積及功能是否恢復有關，恢復者的5年存活率較高，如未恢復則病死率較高。高齡、多胎妊娠、心肌梗死、傳導阻滯、產后仍有心功能減退或合并其他疾病者預后較差。圍生期心肌病近期預后受到多因素影響，加強健康宣教工作，了解疾病的臨床特征，盡早診斷，積極采取針對性干預措施，改善疾病預后狀況，保障患者的生命安全。

來源: 危重醫學專委會