慢性腎臟病5期（尿毒癥）患者大多需要長期血液透析或腹膜透析治療，其中血液透析患者占比最大，為了保證血液透析的質量，需要建立一個長期且良好的血管通路，以便更好地穩定患者的病情和改善患者的生活質量。尿毒癥患者長期血液透析治療的通路有：自體動靜脈內瘺、人工血管動靜脈內瘺、帶滌綸套中心靜脈導管，其中自體動靜脈內瘺最常見，且并發癥較少。

一、動靜脈內瘺手術的類型 動靜脈內瘺手術是一種外周血管顯微外科手術，通常只需要行局部浸潤麻醉或外周神經阻止麻醉，并且手術方式相對單一，手術時間短、并發癥少、愈合快。動靜脈內瘺的原理是在外周血管（通常是患者手腕部位或肘部）構建**“銜接動脈及靜脈的快速血流動力學的血管通路”**，以達到血液透析治療所需的血流量。常見有兩種類型：
（一）、自體動脈內瘺：在腕部，常見游離出頭靜脈，離斷頭靜脈后結扎遠心端頭靜脈，將近心端頭靜脈與附近的橈動脈行端側縫合（見下圖1）；在肘部，游離出頭靜脈或貴要靜脈，離斷靜脈后結扎遠心端靜脈，將近心端頭靜脈或貴要靜脈與附近的肱動脈行端側縫合。
（二）、人工血管動靜脈內瘺：游離出需要銜接的外周靜脈及外周動脈，并在動靜脈之間的距離擴張一條皮下人工隧道，將一條人造血管通過該皮下隧道與外周動、靜脈縫合銜接起來（見下圖2）。


（圖1：自體動靜脈內瘺示意圖）


（圖2：人工血管動靜脈內瘺示意圖）

二、內瘺手術前應做哪些準備工作？ 嚴重貧血患者需要術前1周需要改善患者貧血狀況（使用鐵劑、促紅細胞生長素或輸血），存在感染灶的患者需要術前3天控制感染，合并其他基礎疾病的患者需要術前3天穩定基礎疾病。術前1天避免做劇烈運動，避免穿緊身衣物，保持心情舒暢，避免情緒波動，注意休息，保證睡眠質量。
此外，自體動靜脈動靜脈內瘺術需要行局部浸潤麻醉，術前不需要禁食；若進行則人工血管動靜脈內瘺術需要神經阻滯麻醉，一般需要手術前一天晚上開始禁食，這樣才能避免神經阻滯麻醉期間發生嘔吐，導致消化道食物反流入氣道堵、塞氣道風險**。**因此，對于內瘺手術來說，患者要在專業醫護人員的指導下進行合理的飲食作息、及積極配合術前治療及護理。

三、術后注意事項 **（一）、術后2周內：**功能正常的動靜脈內瘺可觸及震顫，聽診可聞及隆隆樣雜音。術后3至5天常見手腫、手術切口皮膚滲血，可適當抬高患肢消腫，手術部位定期換藥，定期觀察縫合口滲血情況，其中少量滲血不必恐慌，常見皮下小血管滲血，可局部換藥適當壓迫止血，但罕見的異常局部血腫則需要緊急二次手術以排除大血管破裂出血并發癥。
**（二）、術后2周：**動靜脈內瘺手術后2周內拆線前不能用水清洗手術縫合口，不建議沐浴淋濕手術部位。術后2周內不能過度用力活動患側肢體，避免手術部位血管擠壓，形成局部血腫、甚至血管破裂大出血。手術兩周可拆除手術縫線，2周后可使用手掌握持握力球鍛煉前臂內瘺成熟。拆線后平時要注意保持內瘺穿刺部位清潔干燥，如果出現血腫或水腫應及時到醫院就診。
**（三）、術后2月后：**評估動靜脈內瘺震顫正常，血管直徑大于或等于5mm、內瘺皮膚無破損感染即可嘗試行動靜脈內瘺穿刺透析。
當患者在初次內瘺穿刺透析過程中出現穿刺部位疼痛、腫脹、麻木，或胸悶心悸等不舒服的癥狀，請及時咨詢醫生或護士； 術后2月順利穿刺內瘺后，內瘺側肢體應避免緊身衣袖、上止血帶、血壓計等壓迫內瘺引起堵塞的風險； 日常在院外非透析時間需保持聽、觸診內瘺的良好習慣，要定期到醫院進行超聲檢查，了解內瘺是否通暢、有無感染和狹窄等情況； 如發現震顫減弱或無震顫，或出現內瘺側手臂腫脹、疼痛或流血不止需及時向專業醫護人員咨詢，維護內瘺的正常使用功能，為健康透析保駕護航！

四、內瘺正常使用后，穿刺部位護理： 由于尿毒癥患者規律血液透治療，動靜脈內瘺需要定期反復穿刺，穿刺點疼痛是血液透析治療常見的并發癥，多見于內瘺穿刺時所用的血管內穿刺針，可采取以下措施緩解：
1、局部冷敷：穿刺點用冰塊冷敷，有利于血腫形成初期促進局部血腫消散、減輕疼痛。
2、壓迫：使用彈力繃帶進行局部壓迫，以減少缺血組織的滲出。
3、理療：可以采用紅外線、紫外線、超短波等物理治療，促進愈合。
4、藥物治療：術后疼痛明顯者可遵醫囑給予止疼藥物進行治療，如布洛芬膠囊等。
5、抬高患肢：可以抬高患肢，促進靜脈回流，緩解肢體腫脹、減輕疼痛。
6、局部熱敷：可促進局部血液循環，加快后期血腫消散，
7、如果出現較嚴重的穿刺部位感染或全身炎癥反應，請及時完成穿刺點分泌物細菌培養或血液培養，并在醫生指導下使用對應抗菌藥物。
綜上所述，建立一個理想的長期血管通路最有效的方法是進行動靜脈內瘺手術，高質量、穩定的動靜脈內瘺在血液透析治療過程中，是提高患者血液透析質量、生活質量和延長生存時間的重要措施之一。希望本文能為各位慢性腎臟病患者及家屬解除對血液透析治療動靜脈內瘺的疑惑，并給大家帶來一定的科普教育意義。

來源: 李正理-羅定市人民醫院