昨天看到了一個(gè)蝙蝠導(dǎo)致的美國(guó)狂犬病病例，這也是美國(guó)在使用細(xì)胞基質(zhì)狂犬病疫苗后第一個(gè)暴露后處置（PEP）失敗、患者死亡的案例。由于國(guó)內(nèi)關(guān)于蝙蝠狂犬病防控的聲音少得可憐，在此分享一下這個(gè)信息，也希望大家能重視暴露于蝙蝠的狂犬病風(fēng)險(xiǎn)。

（強(qiáng)調(diào)：極端個(gè)案，無(wú)需恐狂）

蝙蝠致傷后的處置

2020年7月27日的明尼蘇達(dá)州，一名本來(lái)在睡覺(jué)的84歲男性然突然驚醒——蝙蝠咬了他的右手！

此后，這名男子發(fā)現(xiàn)其實(shí)手上「并沒(méi)有明顯的傷口」，但仍然用肥皂水對(duì)手部進(jìn)行了清洗，當(dāng)天并沒(méi)有進(jìn)行狂犬病毒暴露后處置，既沒(méi)有接種疫苗更沒(méi)有使用被動(dòng)免疫制劑。

三天后的7月30日，明尼蘇達(dá)衛(wèi)生部發(fā)現(xiàn)這只蝙蝠感染了狂犬病毒，于是這名男性當(dāng)天前往醫(yī)院急診接種了狂犬病疫苗（第0、4、11天接種），并使用「狂犬病免疫球蛋」白浸潤(rùn)傷口周邊部位，其余蛋白在大腿進(jìn)行注射。

而且考慮到他妻子和他住在一起，因此也可能存在未發(fā)現(xiàn)的暴露，因此和她丈夫一樣接種了疫苗和免疫球蛋白。

蝙蝠，圖源：pexels

暴露后處置失敗

在完成一系列暴露后的處置后，一般來(lái)說(shuō)已經(jīng)無(wú)需擔(dān)心狂犬病風(fēng)險(xiǎn)。

然而，2021年1月7日，這名男子在「暴露于蝙蝠的5個(gè)月后」出現(xiàn)了奇怪的癥狀：右側(cè)面部疼痛，并且流淚非常多，而醫(yī)院給出的初步診斷是三叉神經(jīng)痛或顳動(dòng)脈炎，在開(kāi)藥后出院。

面部疼痛，圖源：pexels

此后該名男子去醫(yī)院進(jìn)行多種檢查和治療都沒(méi)有好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)面部感覺(jué)異常、吞咽困難、雙側(cè)肩臂肌痛、右臂感覺(jué)異常、惡心和嘔吐，1月14日住院后發(fā)現(xiàn)存在構(gòu)音障礙、盜汗、右眼發(fā)紅和不適、右側(cè)面癱和左耳疼痛。

盡管臨床團(tuán)隊(duì)?wèi)岩蛇^(guò)這名男子的情況和狂犬病有關(guān)，但因?yàn)榛颊叽饲斑M(jìn)行了「及時(shí)且規(guī)范」的暴露后處置，因此醫(yī)生們只能懷疑是其他原因，比如感染、免疫性疾病，或副腫瘤綜合征。

在1月22日（出現(xiàn)癥狀后15天），患者死亡，死前的腦脊液檢查提示腦炎，并且一直在發(fā)燒。醫(yī)院將臨床樣本送到美國(guó)疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行檢查，確定患者感染了狂犬病毒，并因「免疫缺陷」在接種疫苗后體內(nèi)并未產(chǎn)生針對(duì)狂犬病毒的「中和抗體」。

打破常規(guī)的極端案例

為什么一個(gè)狂犬病病例會(huì)如此受到關(guān)注？因?yàn)檫@個(gè)案例打破了多個(gè)歷史。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的說(shuō)法，在嚴(yán)重暴露（一般指三級(jí)暴露）后及時(shí)進(jìn)行暴露后處置「可避免100%的狂犬病」；而美國(guó)在此前「從未有人」在暴露后使用細(xì)胞基質(zhì)制備的狂犬病疫苗后發(fā)病死亡；而在1980-2022年期間，所有暴露后處置失敗的案例中，沒(méi)有「任何一個(gè)案例是暴露于蝙蝠狂犬病毒導(dǎo)致」的。

那為何會(huì)出現(xiàn)這種情況？非常可能的原因就是和患者自身有關(guān)。

在檢查中發(fā)現(xiàn)，患者不僅高齡，此前還存在未被確診的「前列腺癌（骨轉(zhuǎn)移）」；而接種疫苗后未能產(chǎn)生針對(duì)狂犬病毒的中和抗體，這可能是由于患者存在繼發(fā)于前列腺癌的**「單克隆免疫球蛋白血癥」（MGUS，也可譯為「單克隆丙種球蛋白病」）**，這些都是影響接種疫苗后血清轉(zhuǎn)化的因素。

雖然免疫損害很少被認(rèn)為與狂犬病暴露后處置失敗關(guān)聯(lián)（畢竟失敗的情況太少了），但也可能和報(bào)告不夠詳盡有關(guān)，因此研究者認(rèn)為針對(duì)免疫損害個(gè)體的暴露應(yīng)該考慮幾點(diǎn)：

①檢測(cè)抗體水平；

②盡快進(jìn)行暴露后處置（不像案例中患者待衛(wèi)生局確認(rèn)蝙蝠感染病毒后再處置）；

③給予額外的暴露后處置（比如額外的免疫球蛋白）。

總之，內(nèi)因可能和患者自身免疫系統(tǒng)有關(guān)，而外因是暴露后處置仍待細(xì)化。

不可小覷的蝙蝠狂犬病

由于蝙蝠也是狂犬病毒的宿主，因此暴露于蝙蝠也會(huì)出現(xiàn)感染狂犬病病毒和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

提防蝙蝠，圖源：pexels

或許有人覺(jué)得暴露于蝙蝠很罕見(jiàn)，或者和蝙蝠有關(guān)的狂犬病病毒很稀少，其實(shí)這是錯(cuò)的！實(shí)際上，很多狂犬病毒的變種名字里都帶有蝙蝠，包括：

澳大利亞蝙蝠麗沙病毒、歐洲蝙蝠麗沙病毒1型和2型、甘諾魯瓦蝙蝠麗沙病毒、拉各斯蝙蝠麗沙病毒、萊里達(dá)蝙蝠麗沙病毒、馬特洛蝙蝠麗沙病毒、萊里達(dá)蝙蝠麗沙病毒、西莫尼蝙蝠麗沙病毒、臺(tái)灣蝙蝠麗沙病毒、西高加索蝙蝠麗沙病毒……

因此千萬(wàn)不要低估暴露于蝙蝠的狂犬病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，在與病毒「親密接觸」后必須盡快去進(jìn)行暴露后處置！

能處置的地點(diǎn)包括：犬傷門(mén)診、（部分）醫(yī)院急診外科。

如果不確定當(dāng)?shù)啬挠猩鲜鼍哂刑幹媚芰Φ尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，第一時(shí)間咨詢本地疾病預(yù)防控制中心或撥打114進(jìn)行咨詢，不要拖！不要等！不要賭！

愿天下無(wú)疫

=丸=

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