臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的一種方法，其原理是通過具有麻醉作用的局麻藥精確地“屏蔽”上肢神經(jīng)信號（主要是感覺和運動覺）的傳導。這種方法與全身麻醉相比，不但能精準定位，優(yōu)化麻醉藥物作用部位，而且對全身影響小，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長，保證病人的安全，特別適合孕婦，合并嚴重呼吸系統(tǒng)疾病的老年患者，或者全身情況差的上肢手術(shù)病人。那么，臂叢神經(jīng)阻滯是什么？本文為您簡單科普。

1.臂叢神經(jīng)的解剖

臂叢神經(jīng)主要是以第5-8頸神經(jīng)（C5-C8）前支、第1胸神經(jīng)（T1）前支交織匯聚而成。神經(jīng)叢的主體結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根）在離開椎間孔后，經(jīng)過復雜的組合與分支，最終從斜角肌間隙（前斜角肌與中斜角肌之間）向外側(cè)伸出。C5和C6前支在中斜角肌的外側(cè)邊緣構(gòu)成上干，C7前支構(gòu)成中干，C8與T1前支在前斜角肌的后部構(gòu)成下干，這3條分支向外延伸下行，經(jīng)過鎖骨后分為前、后兩股，一共6股，這6股在腋窩（腋動脈第二段）又重新進行組合形成三束，根據(jù)其與腋動脈的位置關(guān)系，分別為外側(cè)束，后束，內(nèi)側(cè)束。在腋窩內(nèi)（胸小肌下緣）臂叢神經(jīng)分為肌皮神經(jīng)，正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，橈神經(jīng)等主要分支，分別支配了上肢不同區(qū)域的運動和感覺功能。

此外，臂叢神經(jīng)在走行過程中具有豐富的毗鄰結(jié)構(gòu)：頸內(nèi)動、靜脈、頸總動脈、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)。這些都是在行臂叢神經(jīng)阻滯時應避免損傷或者阻滯的結(jié)構(gòu)。

2.臂叢神經(jīng)阻滯的臨床入路選擇

根據(jù)穿刺部位的不同，臂叢神經(jīng)阻滯主要分為以下幾種經(jīng)典入路：肌間溝入路，鎖骨上入路，鎖骨下入路和腋路入路。

2.1肌間溝入路

操作時需要患者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。先定位胸鎖乳突肌，然后定位前后斜角肌，超聲探頭橫置于頸部，可見前中斜角肌之間的“豌豆夾”樣低回聲神經(jīng)結(jié)構(gòu)，在穿刺操作的過程中避免內(nèi)側(cè)進針或者向內(nèi)側(cè)穿刺進針過深，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。注藥后需要觀察生命體征變化，此入路的風險主要是膈神經(jīng)阻滯，喉返神經(jīng)阻滯以及霍納綜合征（表現(xiàn)為同側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，面部潮紅，無汗等）。

2.2鎖骨上入路

該入路穿刺點位于鎖骨中點上方1cm處，為臂叢神經(jīng)在第一肋表面聚集的區(qū)域，形似“葡萄串樣”低回聲結(jié)構(gòu)，緊鄰鎖骨下動脈和胸膜頂，此入路的主要風險是氣胸。近年來，在超聲的引導下，此入路操作的安全性已大大提高。

2.3鎖骨下入路

該位置的臂叢已經(jīng)分為內(nèi)側(cè)束，外側(cè)束和后束。主要的操作挑戰(zhàn)是位置深，特別是肥胖患者，可能會出現(xiàn)顯示困難，從而增加血管損傷的風險。

2.4腋路入路

因遠離胸膜和頸部等重要結(jié)構(gòu)，被譽為是臂叢手術(shù)的最安全阻滯方法。操作時患者仰臥，手臂外展，觸摸腋動脈搏動，超聲下可見到腋動脈周圍的正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，橈神經(jīng)以及腋動脈鞘外的肌皮神經(jīng)。主要適用于肘關(guān)節(jié)以下的手術(shù)（手掌和前臂手術(shù)），它的主要局限是無法阻滯肋間臂神經(jīng)和腋神經(jīng)，導致上臂內(nèi)側(cè)和止血帶區(qū)域的鎮(zhèn)痛不全，需要額外的補救鎮(zhèn)痛措施。

雖然臂叢神經(jīng)阻滯對多條神經(jīng)通路均具有較好的麻醉及鎮(zhèn)痛效應，但從上述操作入路來看，其具體的實施過程中仍存在一定的局限性，需要麻醉醫(yī)生結(jié)合患者的具體情況全面評估，權(quán)衡利弊后做出個體化的方案。值得注意的是，某些特殊病例可能需要聯(lián)合其他麻醉方法，以確保手術(shù)安全和患者的舒適。

3.臂叢神經(jīng)阻滯的適應癥和禁忌證

3.1適應癥：

用于各種類型的肩關(guān)節(jié)與上肢的麻醉與圍術(shù)期鎮(zhèn)痛

①單獨用藥或復合全身麻醉藥：對于肩部、上肢的手術(shù)的麻醉。

②圍術(shù)期鎮(zhèn)痛：主要應用于肩關(guān)節(jié)周圍與上肢的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，特別是對運動后的疼痛有緩解作用，便于術(shù)后運動功能鍛煉及術(shù)后早期恢復；

③診斷性阻斷：診斷性阻斷肩關(guān)節(jié)和上肢的局部痛；

④還可用于上肢慢性疼痛的治療，如患肢痛，帶狀皰疹后伴發(fā)的疼痛，復雜性區(qū)域疼痛綜合征等病癥。

3.2禁忌證

因恐懼而拒絕接受該種麻醉方法者；

穿刺部位或全身系統(tǒng)性的感染者；

凝血功能異常（包括：1）低于80×109/L，（2）凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血激活（APTT）等仍未矯正的重度出血性疾病；

對局麻藥過敏者；

操作區(qū)內(nèi)無急救設(shè)備及藥品；

病人有重度生活困難者，如癡呆等，語言障礙者不能合作者。

4.臂叢神經(jīng)阻滯麻醉用藥的選擇

在臂叢神經(jīng)阻滯中，以局麻藥為主。有些研究通過在局部麻醉液中加入糖皮質(zhì)激素（地塞米松等）、阿片類、α2受體激動劑（右美托咪定等），從而縮短局部麻醉的起效時間以及延長持續(xù)的時間。以前，臂叢手術(shù)麻醉是通過解剖標志和異感來定位神經(jīng)的位置，為了快速起效采用的是高濃度、高劑量的臂叢神經(jīng)阻滯；現(xiàn)在，隨著精準醫(yī)療理念的普及以及醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展，超聲作為麻醉醫(yī)生的第三只眼睛，超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯已經(jīng)成為當前上肢手術(shù)實施臂叢神經(jīng)阻滯的主流麻醉方法，這種方法通過實時超聲成像，麻醉醫(yī)生可以清晰看到神經(jīng)結(jié)構(gòu)和穿刺針的位置，所需的局部麻醉藥不僅濃度低，用量少，而且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，顯著提高了阻滯的準確性和安全性。

①局部麻醉藥

局麻藥具有抑制神經(jīng)脈沖產(chǎn)生與傳遞的作用。按藥物的理化性質(zhì)，可將局部麻醉藥物分為酯類（普魯卡因或丁卡因）與酰胺類（利多卡因，羅哌卡因）；局麻藥按其持續(xù)時間可分為中效和長效兩種。目前用于麻醉的藥物多為酰胺類局部麻醉藥。

②糖皮質(zhì)激素

地塞米松、甲基潑尼松龍以及復方倍他米松。已有研究表明，在局部麻醉藥物中加入糖皮質(zhì)激素，可延長其止痛效果。

③α2型激動劑

右美托咪定和可樂定都可以起到鎮(zhèn)靜和止痛的作用。

結(jié)語

目前該技術(shù)仍在不斷進步中，新型長效局麻藥的出現(xiàn)可延長鎮(zhèn)痛時間，超聲技術(shù)的革新提高了圖像的分辨率和操作便捷性，使得操作更精準，未來人工智能輔助系統(tǒng)的開發(fā)也一定能為這項操作注入更多的科技元素，使得用藥更加個體化，精準化，擴大臨床的安全性和使用范圍。上述就是關(guān)于臂叢神經(jīng)阻滯的相關(guān)知識，希望對您有所幫助。

作者：林媛 株洲市中心醫(yī)院

來源: 健康科普宣教