心律失常和心源性猝死是血液透析（HD）患者死亡的主要原因，約占HD患者死亡人數的50%[1]。77.3%的患者有非持續性室性心律失常，甚至有20%的患者每月平均會發生4次心動過緩[2]。設法預防并及時處理心律失常是減少心源性猝死的有效方法[3]。

重點關注心源性猝死高危期
心源性猝死發生的高危期包括：①較長的透析間隔結束時，如每周首次透析前，可能與體液超負荷、電解質失衡（尤其是高鉀血癥）和代謝性酸中毒有關；②較短的透析間歇期間，如每周首次透析后12 h內，可能與電解質快速轉移（如血鉀水平快速下降）和血流動力學變化相關[4]；③透析中，可能與快速超濾、低鉀或低鈣透析液以及透析誘導的心肌頓抑相關[5]。盡管嚴重心律失常在每周首次透析中發生率最高，但緩慢型心律失常在每次透析間期的最后12 h最常見，尤其是在2天的透析間期結束時。

第1招：把握急性期管理“黃金時間”
當HD患者出現急性心律失常時，首先快速評估臨床不穩定跡象，如果患者狀態不穩定或無脈博，立即進行高級生命支持；若患者狀態穩定，則行心電圖評估（圖1）。在緊急處理時，護士應立即停止透析并通過推注返還患者血容量，將患者與透析機斷開（除非透析機防除顫）并保持透析通路暢通以便給藥。

圖1 HD患者嚴重心律失常急性期管理

第2招：精準識別心源性猝死高危人群
緩慢型心律失常的危險因素包括：①年齡>55歲、②冠狀動脈疾病、③PR間期延長、④糖尿病、⑤透析間隔期長。

快速型心律失常的危險因素包括：①年齡>55歲、②心力衰竭、③左心室肥大、④高血壓病史、⑤冠狀動脈疾病。

心源性猝死的危險因素包括：①鉀失衡、②透析液成分、③透析方式、④自主神經亢進、⑤透析時間。

第3招：警惕導致心律異常的藥物“陷阱”
許多常用藥物可誘發或加重心律失常，這些需要警惕的藥物詳見表1。

表1 可能引發藥物性心律失常的藥物

第4招：預防并管理QT間期延長
QT間期延長是腎衰竭患者病死率的獨立預測指標，與全因死亡率和心源性猝死密切相關。QTc值異常的標準為：男性>450 ms，女性>470 ms。

HD患者QT間期延長的主要危險因素：①電解質紊亂，特別是鉀和鈣的波動；②尿毒癥誘發的心肌功能障礙；③快速超濾；④自主神經功能障礙；⑤表1中提及的可能延長QT間期的藥物。

QT間期延長的管理需要做好：①監測HD前、中、后的電解質水平，防止鉀和鈣的突然變化；②審查患者藥物，設法替代延長QT間期的藥物并加強心電圖監測；③若患者QT間期明顯延長且致命性心律失常風險高，考慮植入型心律轉復除顫器。

第5招：監測血鉀水平
推薦HD患者透析前最佳血鉀范圍為4.0~5.5 mEq/L：透析前血鉀水平為低至正常的患者，極低鉀透析液（1 mEq/L）導致心源性猝死風險升高；透析前血鉀水平較高的患者使用低鉀透析液（2 mEq/L）未觀察到顯著風險。

推薦醫生在開具透析處方時考慮：

  • 影響鉀去除的其他因素：高葡萄糖透析液和高碳酸氫鹽透析液促進細胞內鉀轉移，可導致血清鉀迅速下降。
  • “七法則”：在確定透析液鉀濃度時，可考慮使用“7-透析前血鉀濃度”來作為透析液鉀濃度。
  • 避免透析液鉀濃度＜2 mEq/L或＞3 mEq/L。對于透析前血鉀濃度＜3.5 mEq/L的患者，使用＞3 mEq/L的鉀濃度可能是合適的，但應謹慎使用并定期監測血鉀水平。
  • 定期復查和調整透析液鉀濃度。
  • 從相對較高的透析液鉀濃度開始透析，并在整個療程中逐漸降低鉀濃度，可減緩血鉀水平變化，總鉀去除不變。
  • 使用鉀結合劑聯合較高的透析液鉀濃度有助于降低心律失常和透析后低鉀血癥風險。

第6招：監測鈣鎂水平
近年來透析液中的標準鈣濃度已從1.75降至1.25 mmol/L。這一改變雖然有助于預防高鈣血癥和血管鈣化，但也有可能增加心肌復極化時間，延長QT間期，并增加心律失常和心源性猝死的風險。已有QT間期延長或心血管疾病的患者應避免使用低鈣透析液，尤其正在使用低鉀透析液時。

血鎂水平也是心律失常的重要危險因素，鎂水平過高和過低都與不良結局相關。CONTRAST試驗的事后分析顯示，血清鎂水平增加0.2 mEq/L可使心源性猝死的風險比降低24%。因此，綜合建議使用高濃度的鎂透析液（1.0 mEq/L）。

第7招：優化液體平衡
HD患者的持續體液超負荷與死亡風險增加有關，心源性猝死發生率在HD日出現明顯峰值。應避免超濾量＞體重的5.7%或超濾率＞13 mL/（kg·h）。

為控制透析間期體重增加，可嘗試以下方法：

  • 定期評估干體重，將其設定在剛好高于出現不良反應的閾值。推薦采用血容量監測、肺部超聲和生物阻抗來進行體重估計，尤其是對于需要超濾率＞10 mL/（kg·h）的患者。
  • 限制鈉攝入量（1~2 g/d），減少極限超濾的需求。
  • 考慮個性化減少透析液鈉濃度，避免使用固定高鈉濃度。
  • 增加透析頻率：若標準3次方案無法控制容量超負荷，可考慮每周透析4次。
  • 考慮替代透析模式，如血液透析濾過、每日透析或夜間透析。

第8招：評估透析液碳酸氫鹽濃度
高碳酸氫鹽濃度可有效糾正HD患者代謝性酸中毒，但可能導致血鉀和血鈣快速降低，應避免高碳酸氫鹽濃度與低鈣或低鉀聯合使用。正在服用β受體阻滯劑或已表現出QT間期延長的患者，必須仔細調整碳酸氫鹽濃度并考慮使用較高的鉀和鈣濃度。

理想的透析前后血漿碳酸氫鹽濃度應該在24~28 mmol/L之間，透析液碳酸氫鹽濃度不應超過35 mmol/L。

第9招：轉診至心內科
HD患者心源性猝死和嚴重心律失常的危險因素包括：①左心室肥大和冠狀動脈疾病；②糖尿病；③呼吸睡眠暫停；④嚴重主動脈瓣狹窄；⑤自主神經功能障礙；⑥較長的透析間隔；⑦上文提及的電解質失衡；⑧上文提及的快速超濾。

對于射血分數降低的心力衰竭HD患者，通常推薦使用β受體阻滯劑和腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑。鹽皮質激素受體拮抗劑和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑可能會導致高鉀血癥，通常避免使用。

第10招：患者教育
教育患者識別肌肉無力、麻木、刺痛或不明原因的疲勞等高鉀血癥表現以及心悸、頭暈、胸部不適和呼吸困難等心律失常表現。

殘余腎功能極低的患者必須嚴格控制液體攝入量，以防體液過載；而有殘余腎功能的患者則應監測尿量，確保其處于安全范圍內。

文獻來源：

[1] Collins AJ, Foley RN, Herzog C, et al. Excerpts from the US Renal Data System 2009 Annual Data Report. Am J Kidney Dis. 2010;55(1 Suppl 1):S1-A7. doi:10.1053/j.ajkd.2009.10.009.

[2] Kalra PA, Green D, Poulikakos D. Arrhythmia in hemodialysis patients and its relation to sudden death. Kidney Int. 2018;93(4):781-783. doi:10.1016/j.kint.2017.12.005.

[3] Stamellou E, Georgopoulos C, Lakkas L, Dounousi E. 10 tips on how to manage severe arrhythmia in haemodialysis patients. Clin Kidney J. 2025;18(4):sfaf072. Published 2025 Mar 7. doi:10.1093/ckj/sfaf072.

[4] Makar MS, Pun PH. Sudden Cardiac Death Among Hemodialysis Patients. Am J Kidney Dis. 2017;69(5):684-695. doi:10.1053/j.ajkd.2016.12.006.

[5] Genovesi S, Boriani G, Covic A, et al. Sudden cardiac death in dialysis patients: different causes and management strategies. Nephrol Dial Transplant. 2021;36(3):396-405. doi:10.1093/ndt/gfz182.

來源: 醫路腎康