來源｜中國中醫藥報

文｜北京慈方中醫館主任醫師 賈海忠

《醫林改錯》的通竅活血湯能治療哪些??？在講它所治病癥之前，先看原方組成。書中記載的通竅活血湯原方組成及煎服法為：赤芍一錢，川芎一錢，桃仁三錢（研泥），紅花三錢，老蔥三根（切碎），鮮姜三錢（切碎），紅棗七個（去核），麝香五厘（絹包）。用黃酒半斤，將前七味煎一盅，去渣，將麝香入酒內，再煎二沸，臨臥服。方內黃酒各處分量不同，寧可多二兩，不可少；煎至一盅，酒亦無味，雖不能飲酒之人亦可服。方內麝香，市井易于作假，一錢真，可合一兩假，人又不能辨。此方麝香最要緊，多費數文，必買好的方妥，若買當門子更佳。大人一連三晚，吃三付（此處應為“服”，下同），隔一日再吃三付。若七八歲小兒，兩晚吃一付；三兩歲小兒，三晚吃一付。麝香可煎三次，再換新的。

通竅活血湯的煎服法是必須要注意的。首先是用黃酒半斤，大概是250ml，把前七味藥煎煮取汁200ml，把渣滓去掉，煎好藥后把麝香直接放入即可。注意黃酒用量“寧可多二兩，不可少”。不管用多少酒，最后煎到一盅，不能喝酒也沒事，王清任說“煎至一盅，酒亦無味”，因為酒精都揮發了。睡前服藥，大人每晚1劑，連服3晚，中間停1天，再繼續服3晚。七八歲的患兒，1劑分2晚服。三兩歲小兒，1劑分3晚服。

《醫林改錯》所有方子都有方歌，且都是王清任自創。通竅活血湯方歌為：通竅全憑好麝香，桃紅大棗老蔥姜，川芎黃酒赤芍藥，表里通經第一方。

“通竅全憑好麝香”，就是一定要有麝香，而且是好的。20世紀80年代，筆者剛大學畢業，在藥房實習抓藥。藥師在3米之外把麝香瓶蓋打開，筆者就能聞到麝香的味道，其穿透力極強。現在有些麝香放到鼻邊都聞不到，要找到好麝香是很難的。有什么藥可以替代方中麝香？筆者一般白芷來代替，且用量大一些。“桃紅大棗老蔥姜”，桃仁、紅花、鮮姜都是三錢，大約是10g。7個紅棗大約是20~40g，筆者常用30g。老蔥就是長成熟了的大蔥，用3根。“川芎黃酒赤芍藥，表里通經第一方?！彼鞘柰ㄆつw血管、溝通內外的一首方子，所以叫“通竅活血湯”。赤芍、川芎用一錢，大約是3g。麝香劑量為五厘（約0.15g），麝香比黃金貴好幾倍，所以這張方子是極貴的。

以下詳述通竅活血湯所治之癥目。

頭發脫落

原文：傷寒、溫病后頭發脫落，各醫書皆言傷血，不知皮里肉外，血瘀阻塞血路，新血不能養發，故發脫落。無病脫發，亦是血瘀。用藥三付，發不脫，十付必長新發。

講解：通竅活血湯治療“傷寒、溫病后頭發脫落”，也就是說生完病之后開始掉頭發，而不是尋常的掉頭發?！案麽t書皆言傷血，不知皮里肉外，血瘀阻塞血路，新血不能養發，故發脫落”，這是由于感染性疾病導致小血管出現了瘀滯。實際溫病出現發斑，就是損害了血管內皮，然后血脈瘀滯了，傷寒也會導致血脈不暢?，F代西醫也認識到炎癥可以引起血管內皮損害，導致各部位血栓形成。如果是微小血管不暢，不能夠濡養頭發，就會出現脫發。

眼疼白珠紅

原文：眼疼白珠紅，俗名暴發火眼。血為火燒，凝于目珠，故白珠紅色。無論有云翳、無云翳，先將此藥吃一付，后吃加味止痛沒藥散，一日二付，三兩日必痊愈。

講解：眼睛疼、白眼珠發紅，其實就是急性流行性結膜炎，一般是一只眼睛先發病，再傳染另一只眼睛?！霸启琛敝秆凼?。其實遇到“暴發火眼”考慮用通竅活血湯時，如用白芷代替麝香，效果未必有原文描述得這樣好。筆者經驗，此時可考慮用大承氣湯瀉火，收效甚佳。

糟鼻子

原文：糟鼻子，色紅是血瘀，無論三二十年，此方服三付可見效；二三十付可痊愈。舍此之外，并無驗方。

講解：糟鼻子就是酒渣鼻，臨床多見，但是療效一般不佳。王清任認為這也是血瘀，可用通竅活血湯，這個筆者沒驗證過。

耳聾年久

原文：耳孔內小管通腦，管外有瘀血，靠擠管閉、故耳聾。晚服此方，早服通氣散，一日兩付，三二十年耳聾可愈。

講解：耳聾年久，王清任認為也是瘀血所致。晚服通竅活血湯，早服通氣散，兩方一早一晚交替用。原文“可愈”不是必愈，就是有的能治好。所以耳聾年久者，如果經濟條件允許且能買到真麝香，不妨一試。

白癜風

**原文：**白癜風，血瘀于皮里，服三五付可不散漫再長，服三十付可痊。

**講解：**白癜風臨床常見，用通竅活血湯是否有如此神效，因為麝香的緣故，筆者未曾驗證過。

紫癜風

原文：紫癜風，血瘀于膚里，治法照白癜風，無不應手取效。

講解：紫癜風是什么??？“膚里”是什么？首先要知道，“膚”和“皮”是不一樣的，但二者又是連著的，皮膚最外面的叫“膚”，也就是表皮。那“皮”是什么？是真皮，即解剖學上的真皮層。所以人們常說“膚淺”而不是“皮淺”?！把鲇谀w里”，就是皮和膚之間有瘀血，實際就是紫癜。比如廣泛的出血，各種血小板減少、血小板功能減退，以及過敏性紫癜等全身廣泛血管病變等，用通竅活血湯效果很好。

紫印臉

原文：紫印臉。臉如打傷，血印色紫成片，或滿臉皆紫，皆血瘀所致。如三五年，十付可愈;若十余年，三二十付必愈。

講解：紫印臉，應是面部色素沉著，而非出血?！氨赜?，說明以王清任的經驗，通竅活血湯對皮膚上出現紫印的病變療效是非常好的。

青記臉如墨

原文：青記臉如墨。血瘀癥，長于天庭者多，三十付可愈。白癜、紫癜、紫印、青記，自古無良方者，不知病源也。

講解：“青記臉如墨”，這個是生下來胎里帶的，王清任認為是血瘀癥。對于白癜、紫癜、紫印、青記得治療，王清任認為一直沒有取效好的方子是因為不知發病根源，實際上是血瘀作祟，而通竅活血湯是很有效的方子。

牙疳

原文：牙疳。牙者骨之余，養牙者血也。傷寒、瘟疫、痘疹、痞塊，皆能燒血，血瘀牙床紫，血死牙床黑，血死牙脫，人豈能活？再用涼藥凝血，是促其死也。遇此癥，將此藥晚服一付，早服血府逐瘀湯一付，白日煎黃芪八錢，徐徐服之，一日服完。一日三付，三日可見效，十日大見效，一月可痊愈?？v然牙脫五七個，不穿腮者皆可活。

講解：“牙者骨之余，養牙者血也”，意思是只有依靠血的濡養，牙齒才會好?！皞⑽烈摺⒍徽?、痞塊，皆能燒血”，指這些病都可以導致血熱。血瘀在牙床，牙齦就發紫，血瘀嚴重，牙床會進一步變黑，如果再嚴重，牙會脫落人也不能很好地生活、飲食了。王清任認為這種情況下用涼血藥會導致血液高滯，加重病情。這樣的患者，1日可分3次服藥，早上用血府逐瘀湯，白天黃芪煎水慢慢服用，晚上服通竅活血湯。這些疾病是重病、久病，基本上用藥都要用到1個月。

出氣臭

原文：出氣臭。血府血瘀，血管血必瘀，氣管與血管相連，出氣安得不臭？即風從花里過來香之義。晚服此方，早服血府逐瘀湯，三五日必效。無論何病，聞出臭氣，照此法治。

講解：出氣臭，就是口臭。治療口臭用通竅活血湯，方中麝香可用白芷代替，同樣是有效的。因為白芷本身有香味，且白芷在中醫外科治療瘡癰時常用，所以治療口臭時可以用白芷代替麝香。注意，原文中的“氣管”是指動脈，并不是指呼吸系統的氣管，這是王清任的解剖認識錯誤。這個病實際上是瘀熱的表現，所以不要一見到口臭就都歸因于“胃火”，不完全如此。筆者臨證治療口臭時有一味藥必用，就是丹皮。丹皮是化瘀、清熱、涼血效果非常好的藥，治療瘀熱導致的口臭效果很好。當然出氣臭的原因還有很多，一般口腔感染、口咽部感染及長期便秘患者等都容易出現口臭。

婦人干勞

原文：婦人干勞。經血三四月不見，或五六月不見，咳嗽急喘，飲食減少，四肢無力，午后發燒，至晚尤甚。將此方吃三付或六付，至重者九付，未有不痊愈者。

講解：“婦人干勞”，這個“勞”指勞損，體質非常虛弱，才容易各個部位出現感染。婦人干勞的癥狀有兩組，一組是月經不來，第二組是呼吸、消化系統不好，出現了上述問題，還伴有全身無力、發燒以夜間為甚等。王清任在判斷有無血瘀時，把夜間發熱當成血瘀的一個特點。這張方子能治婦女干勞，自然也能治男子勞病。

男子勞病

原文：男子勞病，初病四肢酸軟無力、漸漸肌肉消瘦，飲食減少，面色黃白，咳嗽吐沫，心煩急躁，午后潮熱，天亮汗多。延醫調治，始而滋陰，繼而補陽，補之不效，則云虛不受補，無可如何。可笑著書者，不分別因弱致病，因病致弱，果系傷寒、瘟疫大病后，氣血虛弱，因虛弱而病，自當補弱而病可痊；本不弱而生病。因病久致身弱，自當去病，病去而元氣自復。查外無表癥，內無里癥，所見之癥皆是血瘀之癥。常治此癥，輕者九付可愈，重者十八付可愈。吃三付后。如果氣弱，每日煎黃芪八錢，徐徐服之，一日服完。此攻補兼施之法。若氣不甚弱，黃芪不必用，以待病去，元氣自復。

講解：男子勞病的表現是初病四肢酸軟無力，漸漸肌肉消瘦，飲食減少，面色黃白，咳嗽吐沫，心煩急躁，午后潮熱，天亮汗多。王清任這里說“可笑著書者，不分別因弱致病”，即由于氣血陰陽不足導致的各種病。還有一種是“因病致弱”，就是因為其他病導致的虛弱。這個“勞”大多是“因病致弱”，而不是“因弱致病”。如果是“因弱致病”的話，那治以滋陰補陽應是有效的。

“果系傷寒、瘟疫大病后，氣血虛弱，因虛弱而病，自當補弱而病可痊；本不弱而生病，因病久致身弱，自當去病，病去而元氣自復?！边@個有點像張從正用汗吐下法攻邪治病，邪去元氣自復。怎么判斷是血瘀證呢？王清任的判斷很簡單——“查外無表癥，內無里癥，所見之癥皆是血瘀之癥”，表證指惡寒發熱，里證指腹脹便秘，只要沒有這些，王清任就考慮是血瘀癥。如果服用3劑藥后覺得氣短，可以加黃芪。黃芪無論外感、內傷都可以用，包括化瘀，王清任補陽還五湯里用得更多。這里是用于治療男子勞病，實際上是祛邪化瘀和補益藥同時使用。

交節病作

原文：交節病作。無論何病，交節病作，乃是瘀血。何以知其是瘀血？每見因血結吐血者，交節亦發，故知之。服三付不發。

講解：什么叫“交節病作”？有些病一到節氣轉換時就發作，比如有些人一到立秋過敏性鼻炎、過敏性哮喘就發作，這叫“交節病作”?！盁o論何病，交節病作，乃是瘀血”，此處王清任診斷血瘀，應該說是很武斷的?！胺恫话l”，王清任說這些一遇到節氣變換就發作的疾病，吃3劑通竅活血湯就不發作了。筆者曾治一過敏性哮喘患者，到秋天就發病，之前給他用了很多方子，效果都不顯著，后來就想給他用通竅活血湯試試，方中麝香以白芷代替，用上之后哮喘控制得非常迅速。所以王清任講的都是臨床經驗，行文推理都很簡單，關鍵是他經過驗證記錄下來，這是其可貴之處。

小兒疳病

原文：疳病初起，尿如米泔，午后潮熱，日久青筋暴露，肚大堅硬，面色青黃，肌肉消瘦，皮毛憔悴，眼睛發?。古人以此病，在大人為勞病，在小兒為疳疾。照前癥再添某病，則曰某疳。如脾疳、疳瀉、疳腫、疳痢、肝疳、心疳、疳渴、肺疳、腎疳、疳熱、腦疳、眼疳、鼻疳、牙疳、脊疳、蛔疳、無辜疳丁奚疳、哺露疳分病十九條，立五十方，方內多有梔子、黃連、羚羊（角）、石膏大寒之品……余初時對癥用方，無一效者……后遇此證，細心審查，午后潮熱，至晚尤甚，乃瘀血也；青筋暴露非筋也，現于皮膚者血管也，血管青者，內有瘀血也；至肚大堅硬成塊，皆血瘀凝結而成。用通竅活血湯以通血管，用血府逐瘀湯去午后潮熱；用膈下逐瘀湯消化積塊，三方輪服，未有不效者。

講解：疳病是什么？“疳病初起，尿如米泔”，首先尿是混濁的?！拔绾蟪睙幔站们嘟畋┞?，肚大堅硬而色青黃，肌肉消瘦，皮毛憔悴，眼睛發?”，這些癥狀是營養不良的表現?；颊哒麄€肚子大，青筋暴露，這不是肝硬化出現的血管向四周放散，而是營養不良皮膚薄，血管就露出來了。古人對于營養不良，大人叫勞病，小孩叫疳積。在前癥基礎上又有了新病，就叫某疳。實際上小兒疳病就是合并各種疾病的營養不良。

文中提及古人用梔子、黃連、羚羊（角）、石膏之類寒涼藥治療疳病，王清任用之無效。王清任認為“午后潮熱，至晚尤甚，乃瘀血也”，這就是王清任判斷有無瘀血的方法。“青筋暴露非筋也，現于皮膚者血管也，血管青者，內有瘀血”，青筋是腹部的靜脈血管，暴露得越明顯、顏色越紫，瘀血越嚴重。王清任治療小兒疳積，是通竅活血湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯三個方子輪流用。筆者臨證有時會把幾個逐瘀湯合用，掌握了每一個方子的適應證之后，應該學會靈活變通，因為有些病太復雜、涉及面太廣。

編輯｜王青云審核｜厲秀昀 徐婧

來源: 中國中醫藥報