來(lái)源｜中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)

文｜山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主任醫(yī)師 高建忠

李東垣筆下的陰火，其病因是飲食勞倦損傷中焦脾胃之氣，病機(jī)是中焦脾胃之氣不足，不能升浮外達(dá)，以中焦為中心的上、中、下三焦氣機(jī)郁滯化火。治療以補(bǔ)氣、升清為主，兼以瀉火。

當(dāng)歸六黃湯出自金元醫(yī)家李東垣所著的《蘭室秘藏》。本文將介紹該方的方證解讀、辨證釋疑及臨證應(yīng)用等要點(diǎn)。

主治及方解

原方組成：“當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、黃柏、黃芩、黃連，以上各等分，黃芪加一倍。”

**主治：**盜汗。“當(dāng)歸六黃湯：治盜汗之圣藥也。”

用法：“上為粗末，每服五錢(qián)，水二盞，煎至一盞，食前服，小兒減半服之。”

對(duì)于本方的主治，歷代醫(yī)家?guī)缀醣娍谝辉~，認(rèn)為主治“陰虛有火，令人盜汗者”（《醫(yī)方考》）。

對(duì)本方的功用，方書(shū)中多認(rèn)為是滋陰瀉火，固表止汗。

本方的方解，《醫(yī)方集解》中的論述最具代表性：“盜汗由于陰虛，當(dāng)歸、二地所以滋陰；汗由火擾，黃芩、連、柏所以瀉火；汗由腠理不固，倍用黃芪，所以固表。”

辨證釋疑

一般認(rèn)為盜汗是由于陰虛，方中為何用黃芩、黃連、黃柏等苦燥傷陰和黃芪溫燥傷陰之品？

汗由火擾，究竟是實(shí)火還是虛火？如屬陰虛之火，用藥似乎應(yīng)以甘寒為主，而不宜主用甘溫（當(dāng)歸、熟地黃）配苦寒。如屬陰虛、實(shí)火并見(jiàn)，火擾汗出，瀉火即所以止汗，絕沒(méi)有理由使用且重用甘溫益氣固表之黃芪，因黃芪可以壅氣助熱。

如該方證陰虛與實(shí)火并見(jiàn)，二者之間有無(wú)主次和因果關(guān)系？

《醫(yī)略六書(shū)·雜病證治》中，徐大椿說(shuō)：“血?dú)鈨商潱够鹌龋薁I(yíng)陰失守，盜汗不已焉……此清補(bǔ)之劑，為血?dú)馓撊酢⒒鹌缺I汗之耑方。”這一解釋?zhuān)桓膯渭冴幪撚谢鹬f(shuō)，明確提到了氣虛和實(shí)火。吳昆在《醫(yī)方考》中說(shuō)：“陰虛有火，令人盜汗者，此方主之……傷寒盜汗是由于半表半里之邪未盡，雜證盜汗則陰虛而已。”明確提出本方主治的盜汗非外感盜汗。

從李東垣內(nèi)傷脾胃學(xué)說(shuō)角度解析本方證

當(dāng)歸六黃湯見(jiàn)于《蘭室秘藏·自汗門(mén)》，其中有一小節(jié)“自汗論”，與《脾胃論·陽(yáng)明病濕勝自汗論》幾乎雷同。《脾胃論》中說(shuō)：“或曰：濕之與汗，陰乎陽(yáng)乎？曰：西南坤土地，脾胃也。人之汗猶天地之雨也，陰滋其濕，則為霧露為雨也，陰濕寒，下行之地氣也，汗多則亡陽(yáng)……《內(nèi)經(jīng)》曰：氣虛則外寒，雖見(jiàn)熱中，蒸蒸為汗，終傳大寒，知始為熱中，表虛之陽(yáng)……”

這段文字中，李東垣把汗證的病位定位在脾胃，病機(jī)可見(jiàn)氣虛、熱中。沿著這一思路，可對(duì)當(dāng)歸六黃湯方證作如下解釋?zhuān)?/p>

脾胃內(nèi)傷，初為熱中。氣虛不運(yùn)，升降樞轉(zhuǎn)失常，三焦郁滯，陰火內(nèi)生。陰火內(nèi)蒸，迫津外泄，而成盜汗。陰火耗氣，也可傷陰；汗多“亡陽(yáng)（氣）”，也能“亡陰”。也就是說(shuō)，盜汗之起由于氣虛，盜汗之成由于陰火，而結(jié)果是陰血耗傷（也包括氣傷）。

治療時(shí)，瀉陰火即可止盜汗，但氣虛、陰血耗傷也需同時(shí)顧及。何況“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”，治陰火也需補(bǔ)元?dú)狻；诖耍顤|垣用生地黃、黃柏、黃芩、黃連苦寒、甘寒瀉陰火，熟地黃、當(dāng)歸甘溫補(bǔ)陰血，倍用黃芪甘溫補(bǔ)元?dú)猓隙M成“治盜汗之圣藥”。

當(dāng)然，苦寒、甘寒瀉陰火之品只為“暫用”“從權(quán)而用”，得效之后需轉(zhuǎn)以恢復(fù)正氣為要。

或謂黃芪減量或減去黃芪確可治療陰虛有火之盜汗，但這屬方劑加減應(yīng)用，與原方證有別。

如何理解陰火？

李東垣筆下的陰火，其病因是飲食勞倦損傷中焦脾胃之氣，病機(jī)是中焦脾胃之氣不足，不能升浮外達(dá)，以中焦為中心的上、中、下三焦氣機(jī)郁滯化火。治療以補(bǔ)氣、升清為主，兼以瀉火。

《景岳全書(shū)》中說(shuō)：“何不曰寒與元?dú)獠粌闪ⅲ丛苹鹋c元?dú)獠粌闪⒑酰俊薄叭藚ⅰⅫS芪、白術(shù)、甘草除氣虛氣脫陽(yáng)分散失之火。”張景岳不理解李東垣所說(shuō)的陰火，緣于其不理解李東垣內(nèi)傷學(xué)說(shuō)。人參、黃芪、白術(shù)、甘草配伍升麻、柴胡升散之品，是治療氣虛基礎(chǔ)上的郁滯之火，而非“陽(yáng)分散失之火”。

后世發(fā)揮

明代醫(yī)家張景岳在當(dāng)歸六黃湯中，去熟地，減黃芪為同量，加等量麻黃根、浮小麥，名生地黃煎，治陰火盜汗。

清代醫(yī)家吳硯丞將當(dāng)歸六黃湯用于麻疹發(fā)熱汗出或出血過(guò)多的病證。《麻疹備要方論》中記載：“初起發(fā)熱，遍身自汗，此毒從汗解，麻疹易出。若自汗過(guò)多，又是火盛內(nèi)迫，致汗妄流，恐有亡陽(yáng)之變，宜當(dāng)歸六黃湯加浮麥止之。”“麻疹發(fā)熱時(shí)，鼻中血出，此毒從鼻血而解，不可驟然即止。如血出太多，是火毒熾盛，逼迫太過(guò)，致血妄行，宜當(dāng)歸六黃湯一劑即愈。”

麻疹是由于外在的疫毒之邪郁閉肺脾二經(jīng)引起的，發(fā)熱是疫毒之邪由里出表的表現(xiàn)，是疾病好轉(zhuǎn)的標(biāo)志。但是疫毒之邪易耗氣傷陰，有余之邪可隨汗解，但出汗、出血過(guò)多就會(huì)傷及人體根本，需要干預(yù)。因?yàn)槭菬岫緝?nèi)迫引起，所以用當(dāng)歸六黃湯。明代醫(yī)家徐謙在《仁端錄》中指出：“毒從汗散，不可止之。但汗出太過(guò)恐神脫生變，用當(dāng)歸六黃湯加浮麥。”

近代醫(yī)家裘沛然用當(dāng)歸六黃湯治療慢性肝炎、肝硬化等癥。《名老中醫(yī)裘沛然臨床經(jīng)驗(yàn)》寫(xiě)道：“當(dāng)歸六黃湯中，用黃芪、當(dāng)歸、生熟地黃，補(bǔ)氣養(yǎng)血益陰，黃連、黃芩、黃柏，清熱瀉火堅(jiān)陰，實(shí)際是一則補(bǔ)瀉并重、陰陽(yáng)兼調(diào)的方劑。對(duì)慢性肝炎、肝硬化出現(xiàn)氣陰兩虧、邪熱內(nèi)盛之證，甚為合拍……裘老治療慢性肝炎、肝硬化有三張?zhí)幏剑回灱濉⒋簏S?蟲(chóng)丸和當(dāng)歸六黃湯……一貫煎寓瀉于補(bǔ)，大黃?蟲(chóng)丸寓補(bǔ)于瀉，當(dāng)歸六黃湯補(bǔ)瀉并重。以這三方為基礎(chǔ)，結(jié)合氣血陰陽(yáng)之偏頗，濕熱、邪毒、瘀血之兼夾，隨機(jī)權(quán)變，可望收到較好療效。”

祝諶予用當(dāng)歸六黃湯治療甲亢。其認(rèn)為，“當(dāng)歸六黃湯本治陰虛盜汗，汗出濕衣，淅淅而燥熱。臨床甲亢患者多見(jiàn)燥熱多汗、心煩易怒、心慌失眠等陰虛內(nèi)熱之象，于是用當(dāng)歸六黃湯加沙參、麥冬、五味子、生牡蠣等治療，可以收到良好的效果。” （見(jiàn)《名老中醫(yī)祝諶予經(jīng)驗(yàn)集》）

醫(yī)案舉例

丁某，女，15歲，學(xué)生。1972年8月來(lái)診。自訴半月前參加抗旱勞動(dòng)，冒暑之后漸覺(jué)左側(cè)手足麻木，稍感酸痛，繼而手足顫動(dòng)，左手偏廢，掌不能握，指不能攝，左腿麻木痿軟，站立不穩(wěn)，行走不便，雖經(jīng)治療而病勢(shì)尤增。余以為偏枯者，總由風(fēng)中經(jīng)絡(luò)、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)所致，遂循常法，投以王清任補(bǔ)陽(yáng)還五湯加防風(fēng)。豈知服藥3劑，不僅偏枯未解，反而手足麻木加劇，肢體酸痛，更伴心煩、口苦、舌紅、苔黃、脈數(shù)等癥，且患者亦見(jiàn)身半右側(cè)蒸蒸自汗，而麻木偏廢之左側(cè)卻無(wú)汗。余始悟及，此偏枯得之冒暑，而暑熱之性升散，耗氣傷津，以致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)絡(luò)不通，于是由手足麻木、顫動(dòng)發(fā)展而為偏枯，其身半汗出與偏枯并見(jiàn)，皆由暑熱傷氣所致也。治法一以益氣養(yǎng)血，一以清熱通絡(luò)，取《蘭室秘藏》之當(dāng)歸六黃湯合通絡(luò)之品治之。處方：生黃芪30g，當(dāng)歸10g，生地10g，熟地10g，黃芩10g，黃連3g，黃柏10g，地龍12g，忍冬藤15g，絲瓜絡(luò)12g。此方連進(jìn)5劑，諸癥悉減。繼進(jìn)5劑，其病痊愈。

這是《古今名醫(yī)臨證金鑒·奇癥卷》中所載熊繼柏的一則案例。氣血兩虛，濕熱阻絡(luò)，汗出偏枯，治以當(dāng)歸六黃湯合通絡(luò)之品，于理甚合。

編輯｜徐婧審核｜王淑軍 黃蓓

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