“結(jié)核病”，大家一定聽說過。它是人類歷史上最難應(yīng)對(duì)的傳染病之一，患者會(huì)承受巨大痛苦，甚至危及生命，我們熟悉的魯迅、林徽因，都是因感染結(jié)核病去世的。除了醫(yī)學(xué)，從“公共衛(wèi)生”角度出發(fā)，可以消滅結(jié)核病嗎？比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)北京代表處高級(jí)項(xiàng)目官桓世彤帶來分享《全球20億人攜帶結(jié)核菌，我的工作是拆掉這些“定時(shí)炸彈”》。

桓世彤演講視頻：

以下為桓世彤演講實(shí)錄：

大家好，我是桓世彤。我做過臨床醫(yī)生，也做過公共衛(wèi)生官員，目前在蓋茨基金會(huì)，主要工作是和結(jié)核病作斗爭(zhēng)。

有些敵人我們能看見，比如霧霾，我們看見就知道天不好，可能對(duì)身體有害；有些敵人我們看不見，比如病菌，其實(shí)也能危害人體健康。如果我們能看見這些這些病菌，我們就會(huì)知道， 除了軍隊(duì)，還有一支公共衛(wèi)生的隊(duì)伍在保護(hù)大家的安全 。

中國(guó)結(jié)核病每年的發(fā)病率，基本上是每10萬人里會(huì)有60人得病；但在同樣是金磚國(guó)家的南非，每10萬人里差不多會(huì)有600人得病。也就是說，中國(guó)疾控系統(tǒng)的工作，讓我們得病的危險(xiǎn)性降低到開普敦的1/10。

結(jié)核病可能是人類最古老的傳染病了。有證據(jù)顯示，7萬年前，人類還未走出非洲，結(jié)核病就已經(jīng)出現(xiàn)了。

通過基因測(cè)序，我們了解到，結(jié)核病最早是通過動(dòng)物傳染給人的。直到現(xiàn)在，牛結(jié)核依然可以人畜共患。

一個(gè)幾萬年前的疾病，現(xiàn)在許多人又沒有聽說，是不是代表著它已經(jīng)被消滅了呢？

其實(shí)不然。

左邊的數(shù)字是130萬，是全球每年因?yàn)榻Y(jié)核病死亡的人數(shù)。也就是說，每一分鐘，就有三個(gè)人因?yàn)榻Y(jié)核病離開了我們。如果單純地從致病危害來看， 結(jié)核病致死的人數(shù)是所有傳染病當(dāng)中的第一名 。

中間的數(shù)字是1000萬，是結(jié)核病全球每年發(fā)病人數(shù)。

右邊的數(shù)字是20億。也就是說，全球70億人中差不多有1/4體內(nèi)隱藏著活的結(jié)核菌，一生中可能有5-10%的機(jī)會(huì)變成結(jié)核病人。

結(jié)核病跟我們共處了很久，也造成了巨大的危害，但19世紀(jì)以前人們甚至不知道它的存在。最主要的原因是， 結(jié)核菌是一個(gè)很狡猾的生物，它沒有很典型的癥狀，可以在除了頭發(fā)以外的全身各個(gè)組織引起疾病 。

比如說，它可以引起咳嗽，可以引起腦膜炎，可以引起淋巴結(jié)腫大，也可以引起佝僂病。

1882年，德國(guó)科學(xué)家科赫（Robert Koch）提出了一個(gè)理論，他認(rèn)為所有的傳染病一定有致病細(xì)菌，有細(xì)菌就一定可以通過科學(xué)方法培養(yǎng)，而且打到動(dòng)物體內(nèi)就一定可以讓動(dòng)物得相同的疾病。他用這種辦法發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌，并獲得了當(dāng)年的諾貝爾獎(jiǎng)。

這就是結(jié)核菌的真面目。第一張圖是培養(yǎng)皿中培養(yǎng)出的細(xì)菌菌落，肉眼就可以看得到；第二張是光學(xué)顯微鏡底下的圖像，可以看到一條一條的彎彎曲曲的物體；第三張是電子顯微鏡下放得很大的圖像，像小木棍一樣的物體就是結(jié)核菌。

結(jié)核菌為什么能造成如此大的危害？

這是因?yàn)榻Y(jié)核菌有三大技能。

第一，空降。結(jié)核病是一種空氣傳播的疾病，結(jié)核病人可以通過咳嗽、打噴嚏和吐痰把細(xì)菌傳播到空氣中。現(xiàn)在城市里面有許多公共交通，人群非常密集，因此控制結(jié)核病的傳播非常重要。

第二點(diǎn)，潛伏，我本人稱它為“裝死”。結(jié)核菌進(jìn)入體內(nèi)不會(huì)馬上致病，而是要先探查一下人體的免疫抵抗力。如果人體免疫力很強(qiáng)，結(jié)核菌就進(jìn)入休眠狀態(tài)，這是由于 它跟人相處歷史很長(zhǎng)，所以只要不造成危害，免疫系統(tǒng)就允許它與我們共存 ；但是如果免疫力較低，比如年紀(jì)大了，生病了，免疫力降低，結(jié)核菌就會(huì)馬上繁殖致病。

第三點(diǎn)，迭代。“沒有殺死你的，只會(huì)讓你變得更強(qiáng)大”，這句話在公共衛(wèi)生和結(jié)核病防治領(lǐng)域也適用。也就是說，一定要把病人治好，要不然病人體內(nèi)的結(jié)核菌就會(huì)通過變異產(chǎn)生耐藥。

結(jié)核菌的發(fā)現(xiàn)者科赫認(rèn)為，19世紀(jì)結(jié)核菌對(duì)人類的危害甚至比鼠疫和霍亂都要厲害。那時(shí)候，歐洲差不多1/7的成年人都死于結(jié)核病。

我們了解了結(jié)核病，也知道了它的危害，下一步當(dāng)然就是預(yù)防和消滅。

我們首先想到的是疫苗。實(shí)際上，現(xiàn)在所有的中國(guó)兒童在出生的時(shí)候都會(huì)打兩針，一針是預(yù)防乙肝的乙肝疫苗，一針是預(yù)防結(jié)核病的卡介苗。我們過去有很多關(guān)于卡介苗的宣傳畫，但是它真的能預(yù)防結(jié)核病嗎？

其實(shí)， 卡介苗不能夠真的預(yù)防結(jié)核病發(fā)病，但仍有必要接種 。

我從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)去做臨床醫(yī)生的時(shí)候，接診了一個(gè)河北的小女孩，她得了一種比較罕見的結(jié)核病——結(jié)核性腦膜炎（致死率差不多50%）。她的顱壓非常高，而且經(jīng)常會(huì)頭痛，只能臥床休養(yǎng)。她的治療也比較痛苦，每個(gè)禮拜我都要把她帶到醫(yī)務(wù)室做腰椎穿刺，測(cè)一測(cè)顱壓，然后從腰椎把藥打進(jìn)去。我看到孩子非常抑郁，就想有沒有辦法能緩解她的痛苦，所以我就送給她一套《阿拉蕾》的漫畫書。小女孩看書的時(shí)候，顯得很堅(jiān)強(qiáng)。等她出院的時(shí)候，居然畫了一幅畫給我，她說一定要像小綠老師學(xué)習(xí)，去堅(jiān)強(qiáng)地面對(duì)病情。

為什么孩子會(huì)得這么嚴(yán)重的疾病？其實(shí)最主要的原因就是沒有接種卡介苗。卡介苗雖然不能預(yù)防結(jié)核病發(fā)病，但是可以預(yù)防非常嚴(yán)重的結(jié)核病，因此接種還是很有意義的。

我在臨床上接診了幾百個(gè)病人，也接觸到一些病情嚴(yán)重的孩子，我就想有沒有辦法可以真正地消滅這種疾病，使我不再看到這些孩子受苦？這個(gè)就不是一個(gè)臨床醫(yī)生能解決的問題了，所以我就走到公共衛(wèi)生領(lǐng)域，考慮如何有規(guī)劃地控制結(jié)核病。

既然疫苗暫時(shí)沒辦法消除結(jié)核病，我們就找了一條更艱辛、更困難的路，就是 以最快速度發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人，并給他最好的治療，從而避免結(jié)核菌的傳播 。

從1990年到2010年，我們都是用顯微鏡檢測(cè)來發(fā)現(xiàn)病人，然后給病人服用國(guó)家免費(fèi)提供的板式藥。

結(jié)核病病人要吃六個(gè)月的藥，但是一兩個(gè)月癥狀就會(huì)緩解，繼續(xù)服藥反而會(huì)出現(xiàn)身體發(fā)癢、腸胃不適等副作用，因此很難堅(jiān)持下去。 然而一旦停藥，就會(huì)形成很嚴(yán)重的耐藥，需要再治兩年，而且治愈率很低 。

由于擔(dān)心病人自行停藥導(dǎo)致耐藥，醫(yī)生還進(jìn)行了相應(yīng)的管理。過去鄉(xiāng)村醫(yī)生會(huì)到病人家里，“送藥到手，服藥到口，服完再走”，在那個(gè)時(shí)候起到很好的作用。

了解防治規(guī)劃是否有用，是公共衛(wèi)生領(lǐng)域一件很重要的事情。也就是說，我們歷經(jīng)艱辛，但是否能真正轉(zhuǎn)化成對(duì)老百姓有保護(hù)作用的成果？

由于結(jié)核病是一種重要的疾病，所以中國(guó)每10年會(huì)做一個(gè)全國(guó)性的結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查。最近三次數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)結(jié)核病的發(fā)病率不斷下降，特別是2000年到2010年，發(fā)病率降低了一半。

但是這10年也是中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很好的時(shí)候，那到底是公共衛(wèi)生系統(tǒng)工作有效，還是經(jīng)濟(jì)的發(fā)展造成的改善？

我們?cè)谡{(diào)查的時(shí)候也會(huì)考慮這個(gè)問題，會(huì)問病人：你知道自己有結(jié)核病嗎？其實(shí)即使不知道，通過篩查也可以發(fā)現(xiàn)。但是大家看到，圖中降得最快的是藍(lán)色的部分，意味著已知結(jié)核病患者被治愈，而逐漸變少，這就是我們衛(wèi)生系統(tǒng)起到的作用。

新病人沒有明顯下降，這是由于全球20億的感染人群會(huì)慢慢發(fā)病，而現(xiàn)在沒有好的疫苗，但是我們好的規(guī)劃能保護(hù)我們避免被結(jié)核病人傳染。

我們做了10年的工作，降低了一半的疫情，但是同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，我們的敵人變得更狡猾了，我們遇到了一個(gè)新的挑戰(zhàn)——耐藥結(jié)核病 。

現(xiàn)在中國(guó)差不多每10個(gè)結(jié)核病人里，就有一個(gè)耐藥的結(jié)核病人。

2010年的時(shí)候，在最頂尖的醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》上，發(fā)表了一篇文章，內(nèi)容是研究者們?cè)谟《群桶突固拱l(fā)現(xiàn)了一種超級(jí)耐藥菌NDM-1，對(duì)當(dāng)時(shí)所有的抗生素都產(chǎn)生了耐藥性，讓各國(guó)都很緊張。

那么，超級(jí)耐藥菌和耐藥結(jié)核病哪個(gè)更厲害？

致病人數(shù)方面，NDM-1每年有幾百人發(fā)病，而耐藥結(jié)核病每年有50萬人發(fā)病。

感染途徑方面，超級(jí)細(xì)菌只危害免疫特別差的住院病人，而耐藥結(jié)核病通過空氣就能傳播，一個(gè)沒經(jīng)治療的病人，一年內(nèi)大約可以傳染15個(gè)人。

治療方面，超級(jí)耐藥菌雖然在發(fā)現(xiàn)的時(shí)候無藥可治，但是只要開發(fā)出一種有效的抗生素，兩周時(shí)間就可以把病人治好。但耐藥結(jié)核病最少需要有3到4種新藥，而且目前最短的療程也要6個(gè)月，有時(shí)可以長(zhǎng)到24個(gè)月。

所以對(duì)比來看，耐藥結(jié)核菌實(shí)際上是一個(gè)更危險(xiǎn)的存在，我們一定要找到一個(gè)更好的解決方案。

在過去的10年里面，蓋茨基金會(huì)和國(guó)家衛(wèi)健委（過去的衛(wèi)生部），還有中國(guó)疾控中心一直在努力，想創(chuàng)建一個(gè)全新的結(jié)核病控制模型，能夠真正解決耐藥的問題。

模型包括了政府的政策和經(jīng)費(fèi)支持，快速診斷工具，病人管理和創(chuàng)新治療方案。過去兩個(gè)月才能診斷的耐藥結(jié)核病，現(xiàn)在兩個(gè)小時(shí)就可以診斷出來；過去病人要吃一把藥，現(xiàn)在只要吃三四片就可以。

除此之外，過去醫(yī)生要到病人家里監(jiān)督病人服藥，而現(xiàn)在我們有一個(gè)電子藥盒，每次拿藥就能記錄。每月復(fù)診的時(shí)候，醫(yī)生就可以看到病人真正的服藥情況，針對(duì)性地進(jìn)行健康教育，讓他了解到自己的病情。

我們的模型在浙江、吉林、寧夏三個(gè)省服務(wù)9000萬人，取得了很好的效果。

我印象最深的是，有一次我去寧夏，見到了患有耐藥結(jié)核病的一家三口，一個(gè)媽媽，她的女兒，還有女兒的表姐。媽媽很早之前就得病了，為了治病家里借了5萬塊錢。后來通過項(xiàng)目篩查，發(fā)現(xiàn)她女兒和女兒表姐也得了同樣的病，但是她們家不太可能再借到另外10萬了。我們采取了新的防控模式，我們及早發(fā)現(xiàn)了病人，給她們提供了免費(fèi)的治療，民政部門還給她們每人每年3000塊錢的補(bǔ)助。雖然耐藥結(jié)核病只有50%的治愈率，但是這一家三口全都治好了，而且沒有負(fù)擔(dān)新的外債。我們?nèi)ゲ稍L的時(shí)候，看到她們都非常高興，我就也很高興。

宏觀層面，我們可以看到疫情的下降；微觀層面，我們看到一個(gè)個(gè)家庭得到了保護(hù) 。

結(jié)核病防治其實(shí)在全球也有一個(gè)目標(biāo)：2030年消除結(jié)核病。

圖中描述了結(jié)核病發(fā)病人數(shù)在三種場(chǎng)景的變化。

最上面的虛線，代表著現(xiàn)在全球結(jié)核病的年遞降率只有2%，按照這個(gè)趨勢(shì)，我們可能要100年才能消除結(jié)核病。第二條線，代表著中國(guó)用新的模型將現(xiàn)有工具用到最好，可以達(dá)到接近10%的遞降率，但也不能完成2030年的消除目標(biāo)。 如果想在那個(gè)時(shí)候完成，我們必須要達(dá)到17%的遞降率，就需要新的工具引入 ，包括保證不發(fā)病的疫苗，2個(gè)月就能治好結(jié)核病的方案，更好的保護(hù)措施等等。

蓋茨基金會(huì)很大一部分的工作，就是跟伙伴們一起投資研發(fā)新的工具。前面講了電子藥盒，但是現(xiàn)在的藥盒每個(gè)月還是要讓病人帶到醫(yī)院來看看，我們希望能夠進(jìn)行創(chuàng)新，通過無線的傳輸讓醫(yī)生隨時(shí)了解到病人的服藥情況。我們也跟杭州的企業(yè)研發(fā)了新一代的分子診斷工具，預(yù)計(jì)在今年年底或明年年初上市。另外，我們跟北京市政府還有清華大學(xué)成立了國(guó)內(nèi)第一家非盈利的全球健康藥物研發(fā)中心，它會(huì)研發(fā)結(jié)核、瘧疾等公共衛(wèi)生藥物。目前，它有一個(gè)很好的結(jié)核病藥物的研發(fā)生產(chǎn)線，而且明年就會(huì)有一個(gè)結(jié)核病的藥品進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)。

我希望通過跟國(guó)內(nèi)伙伴的努力，在未來5到8年，會(huì)有更好的診斷工具、藥物甚至疫苗幫助中國(guó)消滅結(jié)核病，也幫全球來解決這個(gè)問題，謝謝大家。

演講嘉賓桓世彤：《全球20億人攜帶結(jié)核菌，我的工作是拆掉這些“定時(shí)炸彈”》

作者：桓世彤

編輯：Yuki、凝音

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